连续性肾脏替代治疗罗克勤.pptVIP

注意事项1根据水负荷、心、肺功能、CVP情况，确定总的脱水量2心功能衰竭、肺水肿患者，应在2~4小时解决高容量负荷，缓解肺水肿3心肺功能改善后，减慢脱水速度，甚至0平衡CBP4血容量不足者，应给予正平衡CBP5治疗过程应定期评估机体液体平衡情况，随时调整脱水速度和总量6应记录每小时的置换液量、透析液量、滤出液量、静脱水量7CBP的液体平衡控制(3)只有达到一定的治疗剂量，才能清除体内的尿素氮、肌酐、水等溶质剂量是CBP治疗所需的某种溶质的清除率K（L/d）在ARF，根据BUN来制定剂量，一般要求控制BUN在10~15mmol/L（28~37.5mg/dL），根据K=G/Cgoal计算。20~35ml/h/kg。根据Kt/V计算.一般须Kt/V≥1.2，V为体重的58%~60%，t为时间。（如70kg患者,V=0.6×70=42L,T=24h,Kt/V=1.2,则K=42×1.2×1000/24=2100ml/h）CBP的治疗剂量(1)单纯ARF，需要的治疗剂量小危重患者需要清除内毒素、炎症介质、中大分子毒物，需要的治疗剂量大2001年，Ronco等将CBP剂量分为“替代肾脏治疗的剂量”（20~35ml/h/kg）和“治疗脓毒症的剂量”（42.8ml/h/kg）高容量血液滤过（HVHF）（50L/d）才可降低血浆细胞因子国内南京军区总医院CBP治疗SAP常用剂量96L/24hCBP的治疗剂量(2)清除体内代谢废物、毒物纠正水电解质紊乱确保营养支持促进肾功能恢复清除细胞因子、炎症介质CBP在ICU的临床应用CBP的特点血流动力学稳定：低血压、心功能不稳定患者超滤率0.35ml/min/kg，低血压超滤率0.6ml/min/kg，低血压高达60%缓慢、稳定地纠正酸碱平衡溶质清除率高更好的营养支持和静脉用药保障ARF需热量125~146kJ/kg.d，氨基酸1.5~1.7g/kg.d清除炎症介质有效清除的条件：①体外清除量与总体含量相比有意义②体外清除与体内清除有意义③体外清除对控制疾病有意义CBP在ICU肾脏疾病中的应用肾功能衰竭——治疗性CBP，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏进一步的损害伴心血管不稳定的ARF伴高分解代谢的ARF伴脑水肿的ARF伴MODS的ARF伴上述情况的CRF无伴上述情况的ARF？2清除水分，维持液体平衡3纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱1以小分子物质为清除目标，疗效肯定5水溶性毒物中毒4顽固性充血性心力衰竭CBP在ICU非肾脏疾病中的应用01以中、大分子物质为清除目标02维持体液平衡03改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力、炎症介质清除04清除炎症介质：CBP能清除大量炎症介质05对SIRS,ARDS,MODS和急性坏死性胰腺炎等疾病的病理、生理产生影响06影响免疫应答CBP在ICU非肾脏疾病中的应用13例，3脏器衰竭以上，APACHEII评分：21~351滤器：F60 2模式：前稀释法3肝素抗凝：首剂20mg，追加4~8mg/h4低分子量肝素：首剂2500u，追加500u/h5置换速度：3000~4000ml/h6HVHF时间：12~140h7效果：血IL-1?、IL-6、TNF-?明显下降87例存活9丁峰等CBP在ICU的应用21523例，APACHEII平均评分28.5，呼吸机18例CVVH，2-17d、置换液量（57.8?13.2）L/dScr150-500?mol/L，BUN10-30mmol/L4Scr、BUN、PH值、HCO-3等控制良好3CVVHDF，2-8d，置换量（21.3?9.7）L/d68例存活中山一院CBP在ICU中的应用010203040506SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS，SIRS贯穿于始终，终点是MODS导致SIRS、MODS的最常见原因导致ICU患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率40~80%多数患者发展为难治性休克CBP在SIRS中的应用CBP在SIRS中的应用炎症介质在SIRS、MODS发生发展中起关键作用细胞因子瀑布反应(TNF、IL-1、IL-6等）补体瀑布反应(C3a、C5a)凝血瀑布反应内皮细胞活化和损伤PBMC、中性粒细胞活化组织器官损伤CBP在SIRS中的应用★SIRS促炎症反应和抗炎症反应的平衡内