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肾脏病教学查房肾脏病中心老年男性夜尿增多2年双下肢浮肿1月，伴纳差，血肌酐增高伴大量蛋白尿、血透后肉眼血尿1天心肌酶谱酶学检查增高体检：慢性病容、左肾区叩击痛40年前有肝炎病史，10年前有2次脑梗塞史高血压、糖尿病病史1年病例特点肾功能衰竭急性肾损害（AKI)慢性肾病（CKD-III-V期）——————————————————病因鉴别12诊断思路AKI常见诱因运动脱水肾前性肾损害感染（流出热）梗阻性（肿瘤、结石）毒物（鱼胆、朱砂、蛇咬伤、海洛因..）肾实质病变（急进性肾炎、急性肾炎、NS）肾毒性药物肾损害（氨基糖甙类、止痛药…）肾功能损伤——诱因糖尿病02老年性肾功能不全04高血压01慢性肾病03慢性肾功能不全常见病因病程：2年肾脏大小：右肾9.8*4.7左肾10.*4.4肾实质结构：皮髓质境界清慢性肾病图像无低钙、高磷贫血：96g/LPTH：29.8ng/ml（7-53）慢性肾损伤：夜尿、尿RBP、B2-MG增高AKI与CRF鉴别老年01010203040506有慢性肾损害病史：高血压、糖尿病有慢性肾损害表现：夜尿增多，RBP、B2-MG增高慢性肾损害基础上急性加重，心肌酶谱增高，CKD分期：0203040506肾功能特点40年前有肝病病史乙肝相关性肝病丙肝相关性肝病肝肾综合征肝硬化肾小动脉硬化B超：肝脏无异常，胆囊多发结石肝功能正常肝炎系列HBsAb+，HBcAb+，HBeAb+慢性肾病诊断分析10年前脑梗塞病史提示可能存在动脉硬化、糖尿病可能存在肾小动脉硬化慢性肾损伤011年前有高血压、糖尿病病史有高血压靶器官损害：左心增大、主动脉硬化02高血压肾病：中等量尿蛋白伴小管间质损伤、夜尿增多，高血压病程大于10年03动脉硬化肾病：（60岁，慢性肾功能损伤）04慢性肾病诊断分析126543糖尿病病史1年（病程应5年）有糖尿病其他损伤表现：多次脑梗塞（疑诊糖尿病为基础病因，病史已10年）单纯蛋白尿5.61g/d双肾无缩小不支持点：浮肿病史1月，进展为终末期肾病无低蛋白血症，无全身高度水肿123456糖尿病肾病存在：慢性肾病诊断分析慢性肾功能不全急性加重大量蛋白尿病程较短伴非肾性血尿用糖尿病、高血压肾病不能完全解释AST、LDH、CK增高，伴肾损害急性加重，不能排除横纹肌溶解加重肾损害慢性肾病诊断分析01运动02创伤03药物（他汀类降脂药）04感染05该病人病史需进一步了解横纹肌损伤常见病因肉眼血尿：洗肉水样酸性尿中酱油色镜下血尿：3个运动性血尿：剧烈运动（马拉松、拳击）直立性血尿：胡桃夹子（伴直立性蛋白尿）12血尿肾性：全程血尿异形红细胞大于60-90%非肾性：初始血尿——尿道终末血尿——膀胱全程血尿——膀胱输尿管以上异形红细胞小于50%血尿定位非肾性：结核：PPD、结核抗体、尿结核菌培养结石：B超、MRI肿瘤：B超、MRI炎症：膀胱镜凝血功能障碍：血管性：胡桃夹子、梗塞血尿定性肾性血尿过敏性：蛋白尿+血尿总IgE、吸入性抗原SLE：蛋白尿+血尿ANA、低补体血症原发性小血管炎：蛋白尿+血尿ANCA、Mpo、Pr3原发性肾小球肾炎：一般不会有肉眼血尿伴血块之非肾性血尿血尿定性