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民办养老机构运营补贴申请表
机构名称
法定代表人
（负责人）
详细地址
联系电话
开户行、账号
登记机关
民办非企业单位登记证书或营业执照编号
机构等级
房屋使用形式
自建□购置□租赁□
公建民营□
入住符合申请条件的老年人总数
轻度失能
中度失能
重度失能
完全失能
本机构保证以上信息完全真实，并严格遵守补贴资金使用规定，否则自愿承担相关责任。现申请运营补贴共元。其中：
轻度失能：人×元/人·月×个月=元
中度失能：人×元/人·月×个月=元
重度失能：人×元/人·月×个月=元
完全失能：人×元/人·月×个月=元
法定代表人（负责人）：
（机构盖章）
年月日
县（市、区）
民政部门实地
核查意见
核查人员：（单位盖章）
年月日
设区市民政部门
审核意见
（单位盖章）
年月日
备注
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