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处方点评:冠心病不合理用药10例详解

作者:CharryChi,来源:医学界心血管频道

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞,和(或)

因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏

病;其发病率及死亡率在心脏病中位居首位。目前,冠心病的治疗包

括药物治疗、介入治疗及外科治疗等。

案例一:患者甲,男,75岁,主因“间断心前区疼痛5年,加重

伴胸闷2天”入院,外院冠脉CT示LAD中段重度狭窄,既往长期吸

烟史,既往青光眼(闭角型)病史,未规律治疗。

初步诊断:

1、冠心病不稳定性心绞痛心功能II级,2、青光眼。

处方:阿司匹林100mgQD、瑞舒伐他汀10mgQD、单硝酸异

山梨酯片20mgBID等。

分析:硝酸酯类药物能够有效扩张冠状动脉,在改善心肌缺血的

同时,也可扩张视网膜血管,使房水生成增多,增加眼内压;同时,

眼内血管扩张也容易导致狭窄的前房角关闭,因此,闭角型青光眼禁

用。

建议:需停用硝酸酯类药物;若必须使用时,剂量不宜过大,且

用药时间不宜过长,需密切观察有无青光眼加重的表现。

案例二:患者乙,男,55岁,主因“活动性胸痛1年”住院,心

脏超声示梗阻性肥厚型心肌病,冠脉造影示RCA中段局限性狭窄60%。

诊断:1、冠心病不稳定性心绞痛心功能II级,2、梗阻性肥厚型

心肌病。

处方:阿司匹林100mgQD、瑞舒伐他汀10mgQD、单硝酸异

山梨酯片20mgBID等。

分析:梗阻性肥厚型心肌病主要表现为左室流出道梗阻,硝酸酯

类药物通过减少左室容量使流出道梗阻进一步加重,甚至引起晕厥、

猝死等严重后果,应尽量避免应用。

建议:停用硝酸酯类药物,若该病例使用硝酸酯类药物,是考虑

胸痛由冠脉病变引起,可考虑使用非二氢吡啶类CCB药物。

案例三:患者丙,男,65岁,主因“活动性胸痛1年”住院,外

院冠脉CT示前降支近段重度狭窄,患者既往胃溃疡病史。

诊断:1、冠心病不稳定性心绞痛心功能II级,2、胃溃疡。

处方:阿司匹林100mgQD、瑞舒伐他汀10mgQD、单硝酸异

山梨酯片20mgBID等。

分析:阿司匹林能抑制前列腺素的合成,使胃粘膜缺血,胃酸分

泌增多;同时前列腺素前体花生四烯酸的堆积存在局部刺激作用,这

将增加其对胃粘膜的损伤作用,故大剂量及长期应用时可诱发溃疡,

甚至引起不易察觉的胃出血。所以,胃溃疡患者需慎用阿司匹林。

建议:若必须使用时,应同时服用胃粘膜保护剂,或改用氯吡格

雷口服;此外需密切监测有无消化道出血的情况。

案例四:患者丁,男,68岁,主因“PCI术后5个月,再发心前

区疼痛3天”就诊,患者既往慢性胃炎病史,长期口服奥美拉唑。

诊断:1、冠心病不稳定性心绞痛心功能II级,2、慢性胃炎。

处方:阿司匹林100mgQD、氯吡格雷75mgQD、瑞舒伐他汀

10mgQD、单硝酸异山梨酯片20mgBID、奥美拉唑20mgQD等。

分析:

氯吡格雷主要通过细胞色素C的亚型发挥作用,而PPI可

抑制细胞色素C,同时服用会影响氯吡格雷的抗血小板作用。

建议:可将奥美拉唑替换为对氯吡格雷的抗血小板作用影响相对

较小的药物,如泮托拉唑、雷贝拉唑等。

案例五:患者戊,女,70岁,主因“间断胸骨后疼痛5年,加重

伴胸闷3天”住院,患者既往2型糖尿病病史7年,长期口服二甲双

胍控制血糖,发现肾功能异常2周,拟于次日行冠脉造影。

诊断:1、冠心病不稳定性心绞痛

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