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老年人助浴服务需求评估表
老年人基本信息
老人姓名
性别
□男□女
年龄
联系电话
身份证号
家庭住址
居住情况
□独居□夫妻居住□子女同住□保姆照顾□其他
家庭主要成员/联系人
姓名
住址
关系
联系方式
老年人身体状况
行动情况
□助行器具□轮椅□卧床（自行翻身/不能自行翻身）
皮肤状况
□正常□压疮（Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级）□过敏□造口
过敏史
□无□有：
助浴前
体温
血压
血氧
脉率
既往病史
?皮肤病?高血压?心脏病?老年痴呆?糖尿病?贫血?脑出血
?帕金森?癫痫?心律失常?骨质疏松?慢性支气管炎?冠心病
?支气管哮喘?重症肌无力?其他
评估结果
?重度失能?中度失能?轻度失能
服务需求评估
自诉服务需求
集中助浴：?理发?口腔护理
居家助浴：?淋浴?盆浴?擦浴?理发?口腔护理
居家助浴条件
1.是否有独立卫生间：□有□无
2.是否有保温装置：□有□无
3.是否有热水器：□有□无
4.是否有换气装置：□有□无
如以上条件都不满足，建议老人前往集中助浴
助浴后
体温
血压
血氧
脉率
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