免疫抑制剂在肾脏病应用.ppt

不呈剂量依赖性－不做血药浓度测定胃肠道症状常见肝、肾功能不良时易蓄积中毒－减量孕妇禁用（致畸）血液系统受累常见监测血常规自身免疫病常用剂量：1-2.5mg/kg/d禁忌与别嘌呤醇合用，必须用时，减少硫唑嘌呤量为原来的1/2甚至1/4，否则可导致严重的骨髓抑制。高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH）抑制剂抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径作用机理MMFMPAIMPDHDenovopurinesynthesis--MMF临床应用MMF特殊作用选择性地抑制T、B淋巴细胞增殖抑制抗体的形成下调淋巴细胞表面粘附因子的表达抑制动脉血管平滑肌的增殖狼疮肾炎前瞻、随机、对照研究开放性临床观察原发性肾病综合征剂量：一、甾体抗炎药包括天然和合成的糖皮质激素，有强大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用01主要用于治疗自身免疫病、严重毒血症、炎症后遗症、过敏性疾病等02除替代疗法外，糖皮质激素不是病因性治疗，对许多疾病仅能缓解症状，不能根治，且易复发03（一）药理作用1.抗炎作用是非特异性的、短暂的、抑制性的2.免疫抑制作用一般仅能抑制细胞免疫，大剂量才能抑制体液免疫3.抗毒、抗休克作用（二）临床药理口服或静注均可吸收01可的松和泼尼松须在体内分别转化成氢化可的松和泼尼松龙方能生效，故严重肝功能不全者只宜应用氢化可的松和泼尼松龙。02药物相互作用：与强心甙和利尿剂合用，应注意补钾。非甾体消炎药可从蛋白结合中置换肾上腺皮质激素，从而可减少激素用量。03迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素的特异性受体达到饱和重症狼疮、新月体形成、血管纤维素坏死（非SBE、非恶性高血压所致）、ANCA相关性血管炎、急性肾间质炎症等不宜地塞米松冲击：半衰期长，易出现精神症状大剂量甲强龙冲击治疗：（三）不良反应与防治过量激素引起物质代谢和水盐代谢紊乱1停药后症状可自行消失3满月脸、水牛背、向心性肥胖，皮肤变薄、痤疮、多毛，水钠潴留、高血压、低血钾、血糖增高等2治疗：抗高血压药物、抗糖尿病药物，低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等4医源性肾上腺皮质功能亢进1反馈性抑制了下丘脑（CRH）－垂体（ACTH）－肾上腺轴所致22周即可有，0.5～2年恢复4在停药后1年内如遇应激情况（如感染或手术等）时，及时投予足量的糖皮质激素3防治方法：停激素后应用ACTH7天左右医源性肾上腺皮质功能不全减量太快或突然停药会使原有疾病症状迅速重现或加重防治方法：缓慢地减量至停药反跳现象诱发或加重感染抑制机体防御机能。例如，使原来静止的结核病灶扩散恶化。消化系统并发症：刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液的分泌，可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡病，甚至消化道出血或穿孔，少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。其他：骨质疏松、骨坏死、伤口愈合延迟等。孕妇应用，偶可引起胎儿畸形。冲击治疗：心律紊乱（心跳骤停）、消化道出血、症状性精神病等激素治疗禁忌证严重精神病和癫痫患者01活动性溃疡病，新近胃肠手术02骨质疏松或骨折03抗菌药物不能控制的感染性疾病04严重高血压05青光眼06中等程度以上的糖尿病07孕妇08水痘患者09烷化剂环磷酰胺瘤可宁环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）原理制剂与用法：总量6～8g片剂25mg/片，50mg/片。口服50～150mg，2次/d，连服4～8周。静脉滴注100～200mg/次，每日或隔日1次，连用4～8周。肝脏羟化酶CTX丙烯醛结合DNA磷酸酰胺氮芥膀胱毒性转录和翻译用于肾脏病已半个世纪，联合用药（激素诱导缓解基础上，巩固疗效，减少复发）肾脏排泄（95%）用法：用于原发和继发性肾脏病1-2mg/kg/d，Bid0.5-1.0g/m2BSA,ivCcr30ml/min，0.5g/m2BSA肾病综合征冲击治疗无EBM证据(“crazy”，只限于狼疮肾、ANCA相关血管炎)与别嘌呤醇合用时，半衰期可明显延长原理国外治疗难治性肾病综合征有效可维持用药剂量：瘤可宁苯乙酸氮芥结合DNA转录和翻译DCAB胃肠道症状较常见性腺抑制与累计剂量和年龄相关骨髓抑制，血液系统恶性肿瘤发生率↑监测血常规肝损害监测肝功能CTX：出血性膀胱炎/膀胱肿瘤充分水化2-巯基乙烷硫酸盐（MESNA）:中和丙烯醛，剂量为CTX的20%终生监测尿常规男童，200mg/kg的总量对青春期前后没有显著的性腺抑制作用；成男，12g的总量无明显性腺抑制作用