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陇西县家庭经济困难学生认定申请表模板
学校年级班别（专业）
院（系）（高校学生填写）宿舍（高校学生填写）
学（籍）号
出生
姓名性别民族
年月
户口（转入学校户口
身份证号的学生填写入学前户□城镇□农村
口）
家庭人口数家庭成员在学人数
1.建档立卡贫困户成员□是□否
2.特困供养人员□是□否
学
生
3.最低生活保障家庭成员户□是□否
基
本
情4.特困职工子女□是□否
况
5.低收入（低保边缘、低保临界）
家庭情况
6.家庭成员□是□否
7.孤儿□是□否
8.父母不能履行抚养义务的儿童□是□否
9.父母一方抚养□是□否
10享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是□否
11.因公牺牲警察子女□是□否
1.残疾□是□否2.患重大疾病□是□否
健康状况如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：
残疾等级：□一级□二级□三级□四级
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）
家户籍地址
（门牌号）
庭
邮政编码联系电话家庭人均年收入（人民币元）
信
□无车□小轿车
息住房情况□自有□租赁□其他:购车情况
□货车□农机车
与
文
学
工作（学习）从业化年收入健康
姓名年龄生联系电话
单位情况程（元）状况
关
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