经济困难失能老年人集中照护服务救助申请表.docxVIP

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经济困难失能老年人集中照护服务救助申请表

老年人或其代理人填写

姓名

性别

出生年月

民族

户籍属地

身份证号

家庭主要联系人

联系电话

已享受的行政给付

¨最低生活保障金¨经济困难老年人补贴¨残疾人“两项补贴”

入住养老机构填写

机构名称

实际收费标准

老年人入住日期

年月日

机构意见

（老年人姓名）于年月日入住机构，已入住满30日。

（机构盖章）

年月日

县级民政部门填写

能力评估情况

年月日，（评估机构名称或评估人员姓名）根据《老年人能力评估规范》（GB/T42195-2022）对老年人能力情况进行了评估，经评估该老年人能力评估属于：完全失能

审核情况

本地集中供养特困人员基本生活标准及全护理照料标准的总和为元/月，经核实，该对象已享受：

1.最低生活保障金：元/月；（社会救助部门签字：）

2.经济困难老年人生活补贴和护理补贴分别为：元/月、元/月；（养老服务部门签字：）

3.困难残疾人生活补贴元/月，重度残疾人护理补贴元/月；（社会事务部门签字：）

4.其他：（审核人签字：）

综上，该对象已享受行政给付合计