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机械通气成人的镇静、镇痛和呼吸驱动

ICU常用镇静剂对心血管和呼吸的影响概述，机械通气诱导呼吸

肌损伤的新概念以及镇静监测和镇静最小化的概念演变，以实现从机

械通气中快速解放的目标。

镇静剂在ICU机械通气成人中的应用

机械通气是全球使用最广泛的生命支持形式，因此镇静剂和镇痛

药是重症监护病房（ICU）中最常用的处方药之一。事实上，在ICU入

院的过程中，超过90%的患者将被开具镇痛镇静剂。在ICU中使用镇

静剂代表了一种微妙的平衡。一方面，这些药物用于疼痛，抗焦虑和

呼吸机同步，但使患者暴露于显着的不良反应，包括谵妄，院内感染

和死亡率增加。当代流行病学分析表明，尽管建议不要连续输注苯二

氮卓类药物进行镇静，但咪达唑仑是最常用的镇静剂，芬太尼是最常

见的阿片类药物。镇静剂和镇痛药的处方应采用有针对性的方法来精

确管理疼痛，激动，谵妄，不动和睡眠的成分。在本综述中，我们将

讨论ICU常用镇静剂的心血管和呼吸作用。然后，我们将描述机械通

气诱导呼吸肌损伤的新概念，特别是膈肌。最后，我们将探讨镇静监

测和镇静最小化的不断发展的概念，以实现从机械通气中快速解放的

目标。

镇静的心血管影响

镇静剂对心血管有重要影响。了解每种药物的生理作用很重要，

以便根据患者的生理状态为患者量身定制镇静策略，并将伤害降至最

低（表1）。阿片类药物是μ受体激动剂，用于镇痛，但较高剂量可

用于镇静。这类药物降低交感神经张力，因此可导致血压和心率降低。

苯二氮卓类药物是γ-氨基丁酸（GABA）激动剂，用于诱导和维持镇

静作用。虽然从心脏角度来看通常被认为是安全的，但苯二氮卓类药

物可导致血压轻度降低并具有轻度负性肌力作用。使用它们的主要限

制因素是增强谵妄的风险。丙泊酚的作用机制是相似的。虽然它对心

率的影响是中性的，但对血压的影响可能具有血流动力学和临床意义。

像苯二氮卓类药物一样，丙泊酚具有轻度负性肌力作用。然而，与苯

二氮卓类药物不同，丙泊酚也会降低全身血管阻力并导致静脉扩张，

从而减少左心室前负荷。在心脏病患者中，降压作用可能会加剧，因

此，在心源性休克患者中通常可以避免。依托咪酯是另一种用于诱导

麻醉的GABA激动剂，对血流动力学具有净中性作用，然而，它可以

增强肾上腺皮质功能不全并通过这种机制导致低血压。氯胺酮是一种

N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，引起交感神经张力的剂量依赖性增

加。因此，它可能会增加心率，血压和心输出量。然而，在危重患者

中，特别是那些患有心脏功能障碍的患者，对氯胺酮的血流动力学反

应不太可预测，最终结果可能是心输出量下降。右美托咪定是一种α-

2受体激动剂，可在无呼吸抑制的情况下提供轻度镇静，使其成为机

械通气患者的有吸引力的选择。然而，它的使用与低血压，心动过缓

和心搏停止有关。患有急性失代偿性心力衰竭的人可能具有更高的这

些不良事件的风险。在药物短缺的情况下，挥发性麻醉剂是一种有吸

引力的选择，并且还具有良好的呼吸特征。挥发性麻醉剂通过外周血

管舒张以剂量依赖性方式降低血压。这可能导致反射性心动过速，但

代偿性反应可能减弱且不足以维持心输出量。挥发物也具有负性肌力

作用。这些麻醉剂也可能诱发缓慢性和快速性心律失常。

呼吸的控制

呼吸驱动是呼吸中枢的输出，负责二氧化碳（CO2）体内平衡。

中枢和外周化学感受器对偏离CO2设定点的反应，并向呼吸中枢提供

反馈，增加或减少肺泡通气。低氧血症和皮质输入调节这种呼吸驱动

反应的强度。吸气努力的持续时间也受到肺机械感受器的影响。当被

肺充气激活时，它们会抑制呼吸中心的化学感受器，并有助于终止吸

气周期，这种反射被称为Hering-Breuer。通气努力是呼吸驱动临床

的对应物，取决于吸气流量生成途径的完整性。给定的呼吸驱动可能

会导致非常不同的努力，这取决于呼吸肌的力量或膈肌构象。例如，

一些肺气肿和膈肌扁平的患者的呼吸驱动与其产生吸气压力的能力不

成比例。相反，某些疾病与高于其代谢需求所需的呼吸驱动有关。在

谵妄和肺机械感受器改变的情况下，过度的通气努力可能导致过度通

气，并可能导致患者自我造成的肺（P-SILI）或呼吸肌损伤。我们可以

在两个患者的例子中说明吸气流量生成途径的破坏。患者A具有适当

的呼吸驱动反应和正常高的CO2。该患者正在从急性疾病中恢复，呼

吸系统顺应性低，脑通气曲线一致。如果他们保留了呼吸肌的力