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辅助与挽救-前列腺癌术后放疗选择

2021年1月28日，前列腺癌放疗专家DanielE.Spratt,MD在

ASCO网站发布了其对前列腺癌术后放疗——辅助还是挽救的看法。

AdjuvantVersusSalvageRadiotherapyforProstateCancer:

AdjuvantCanGoIfandOnlyIfEarlySalvageIsActually

AdoptedJanuary28,2021DanielE.Spratt,MD

一、前列腺癌术后辅助放疗VS.挽救放疗：当且仅当合理实施早

挽救时，可以不做术后辅助放疗核心观点：（1）4个随机III期临床试

验——ARO96-02/AUOAP09/95、SWOG8794、EORTC22911和

芬兰试验——报告了前列腺癌术后观察和辅助放射治疗（RT）的数

据，每个试验都达到了辅助放疗优于观察的主要研究终点。然而，其

中3项临床试验实际上不是完全进行的辅助放疗，因为试验入组了术

后检测到PSA升高，也就是生化复发的患者。（2）3个新的III期临

床试验——RADICALS-RT，ANZUPRAVES和GETUG-AFU17——

探索了是否所有前列腺癌术后患者都需要辅助RT（ART），或者说是

否早挽救放疗（SRT）只用于疾病复发的患者。（3）随着指南的预期

更新，弱化或不做辅助放疗的推荐，早挽救放疗的使用必将成为标准

治疗，利用率也将大大增加。

众所周知，试验证据的质量参差不齐。而I级证据的试验数据也可

以在许多不同的方面得到不同的解释，导致基于随机试验数据的指南

得出不一致的推荐。出于说明的目的，对于前列腺癌术后放疗时机

[1]

这个问题DanielE.医生描述了两个对比鲜明的表型：学术纯粹主义者

和学术现实主义者。

学术纯粹主义者认为，任何患者都有资格入组试验，而不管研究

对象在试验中的代表性、对照组的限制性以及所选主要研究终点的稳

定性如何；如果试验对预先设定的主要终点呈阳性，那么这种治疗现

在就是标准治疗。这就是辅助放射治疗（ART）发生的情况。四项III

期随机临床试验报道，对于接受手术并随机分组为观察组或辅助放射

治疗（RT）组的前列腺癌患者，每项研究均达到辅助放疗优于观察的

主要研究终点[2-5]，其中三项试验有基于生化复发的主要终点，一个试

验有无转移生存的主要终点。这导致多项国际指南推荐切缘阳性或

pT3期的患者应进行术后辅助放疗。

学术现实主义者接受随机分配的代表性，也承认随机性试验的不

完善性。例如，在四个辅助（放疗）的试验中，有三项入组了术后可

检测到PSA的患者——SWOG8794、EORTC22911和芬兰试验，这

些患者在接受辅助RT之前就检测到PSA升高，分别占入组患者的

33%、30%和30%[3-6]。因此，这三项试验实际上不完全是辅助性放

疗试验。其次，对术后生化复发的前列腺癌患者的标准治疗是挽救性

放疗（SRT）。到目前为止，没有其他疗法更具有治疗潜力。然而，

在SWOG和EORTC的试验中，观察组中只有33%的患者接受了SRT，

并且接受SRT的PSA中位数分别为1.0和1.7ng/mL。这被归类为晚

期SRT，其实，只有30%的患者在如此高的PSA下给予SRT能够得

到长期的疾病控制。芬兰试验确实给大约85%的观察组生化复发的患

者进行了SRT，但根据今天的标准（中位PSA为0.7ng/mL），SRT

的给予也是太晚了。

[3]

学术纯粹主义者建议所有具有不良病理学因素的前列腺癌患者行

术后辅助放疗。学术现实主义者建议生化复发的患者行SRT。目前的

指