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医保规章制度

医保管理工作制度

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院

实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保

险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能

以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医

保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工

伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、

合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医

疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严

禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24

小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关

证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服

务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对

提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人

员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，

由相关责任人负责自行处理。

4、严格按照《处方办理举措》有关划定执行。每张处方

不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每

次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做

超量处理。严格把握用药适应症，住院患者出院时需牢固治疗

带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限

制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、实在、准确、及时、完全记

录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊

病历和住院病程录中必须如实的记录意外损伤发生的时间、地

点和原因。

7、公道用药、公道检查，维护参保病人利益。医院医保

目录内药品备药率西药必须到达80%、中成药必须到达60%。

（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分

析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门

诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、

检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现

住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医

保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现

象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收

费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次

汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病

历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒

付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，

医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等

及时组织进行院内组织研究。

十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新

政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保

医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度划定者，按职工奖惩条例处理，并全额承

担医保拒付款。

医保办工作制度

1、认真贯彻执行国家、劳动保障部分颁布的城镇职工医

疗保险各项配套政策和办理举措。2、不竭提高基本医疗保险

办理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。3、

在分管院长带领下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的

各项划定，严格按照协议要求展开医保办理工作。

4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理

制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额

结回费用。

医保办工作职责

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医

保工作的规章制度。

2、努力进修、宣扬医保政策划定，提高业务素养。积极

主动的支持、配合和协调医保部分的各项工作，并结合实际运

行情况提出看法和建议。

3、负责全院医保办理工作。协调好医保办理中心，参保

职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色