进展性缺血性脑卒中的评估预测及治疗.pptx

进展性缺血性脑卒中的评估预测及治疗

一、评估方法二、预测指标三、治疗方案

前言卒中是我国首位致死、致残病因。其中，缺血性卒中的患病率呈逐年上升的趋势，进展性缺血性脑卒中（PIS）占缺血性卒中的10%～40%，与病死和发病3个月后的不良预后密切相关，因此极易产生纠纷。目前关于PIS尚无统一定义，在国内外研究及报道中，采用的相关概念主要有卒中进展、早期神经功能恶化（END）、早期复发性缺血性脑卒中等，主要区别在于评价时间窗界定和评估方法不同。常用的评价时间窗包括48～72h、72h内、7d内等。

01评估方法

评估方法Part012004年，欧洲PIS工作组提出的诊断标准中，建议采用斯堪的纳维亚评分对神经功能缺失进行评估，对于意识水平、上下肢活动、眼球运动连续评分改变＞2分或语言评分改变＞3分的患者，即认为存在PIS，3d内进展的称为早发PIS，3～7d内进展的称为晚发PIS。发病7d内NIHSS评分至少增加2分（包括意识、肢体运动各1分）或4分为进展性卒中。部分学者认为在最初的48h内加拿大卒中量表评分增加1分也可定义为PIS。浙大二院宋水江认为，发病72h内NIHSS评分较基线增加≥2分或运动NIHSS评分增加≥1分较为合适，这样便于及时发现PIS并给予及时处理，避免症状进一步加重。不同类型PIS的发生率存在差异。在TOAST分型中，大动脉粥样硬化型和小动脉闭塞型脑梗死的PIS发生风险较高。

评估方法Part01

评估方法Part01

评估方法Part01

02预测指标

预测指标Part02首先，影像学结果可明确判断梗死部位、大小及演变情况，这些结果均可能预示进展性卒中的发生。发病12h内行头颅计算机断层扫描检查，显示局部低密度影、大脑中动脉高密度征是PIS的独立预测因子。脑梗死部位是进展性卒中独立危险因素。其次，影像学动脉硬化斑块及血管成像诊断，可以在预示疾病演变及为早期血管再通提供帮助。一、影像学指标

预测指标Part02一、影像学指标

预测指标Part02穿支动脉粥样硬化病（BAD），BAD的常见发病年龄多在54～75岁之间，通常表现为：（1）刻板的短暂性脑缺血发作，典型代表有内囊预警综合征和脑桥预警综合征。（2）急性腔隙性脑梗死，临床表现类似于小血管病所导致的经典腔隙综合征。（3）早期神经功能恶化，多发生在发病后48～72h内，发生率为17%～75%，临床多表现为进行性运动功能缺损。END的发生可能系穿支动脉开口处的动脉粥样硬化病变导致灌注降低，或因局部血栓形成及延伸进而加重缺血所致。一、影像学指标

预测指标Part02一、影像学指标

预测指标Part02BADEND的风险预测：（1）韩国学者发现DWI显示病灶纵向长度≥3个层面（5毫米/层）的患者END风险增加。（2）丹麦学者发现梗死体积＞1.5cm可预测END。（3）其他研究则认为梗死部位与END关系更为密切。韩国学者发现病灶位于脑桥下段是BAD患者END的独立预测因素，而脑桥其他部位及其他脑干部位与END无关。日本学者则发现，豆纹动脉（LSA）梗死后型而非病灶累及层数是END的独立预测因素。（4）高同型半胱氨酸血症患者END风险增加。（5）血单核细胞与高密度脂蛋白比值升高则与孤立性脑桥梗死患者END的发生独立相关。一、影像学指标

预测指标Part02一、影像学指标

预测指标Part02LSA：①冠状位自下向上似扇形扩展的“逗号样”梗死灶；②头部轴位DWI影像上≥3个层面(层厚5～7mm)一、影像学指标

预测指标Part02脑桥旁正中动脉：梗死病灶在头部轴位DWI上由脑桥深部延伸至脑桥腹侧表面。一、影像学指标

预测指标Part02目前各项生物化学指标均不能很好地预测PIS的发生、发展，但在个体治疗过程中对病情变化的评估具有重要指导意义。（1）代谢类指标包括血糖、胆固醇、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸等（2）炎症和兴奋毒性指标包括C反应蛋白、谷氨酰胺及出血凝血功能指标（如D-二聚体、纤维蛋白原等）。（3）有研究认为脑卒中后脱水剂的使用可导致尿素氮与肌酐比值升高，出现血压下降、血液黏稠度增加等改变，其中尿素氮与肌酐比值＞15被认为是相对脱水的指征，易发生PIS。（4）国内一项关于急性前循环大动脉闭塞行EVT的研究发现，入院时白细胞介素（IL）-6、IL-10水平可能是EVT后发生PIS的潜在标志物，并且IL-4、IL-6、IL-10等指标与卒中进展相关。二、生物化学指标

预测指标Part02分子生物学指标近年来，越来越多PIS相关分子生物学指标被报道，但是这些指标的特异度和灵敏度尚缺乏大样本临床数据验证。（1）高水平的脂蛋白磷脂酶A2是动脉粥样硬化型脑梗死病情进展的独立预测因子。（2）基质金属蛋白酶-9水平升高可促进PI