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项目编号：1C005
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。
第29届泸州市青少年科技创新大赛
中学生科技创新成果竞赛项目申报书
项目名称：便捷式六面套筒扳手四川省二等奖
申报者：
所在学校（全称）：四川省泸县第六中学
辅导教师：
辅导机构（全称）:四川省泸县第六中学
（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）
项目所属学科：（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项）
□数学（MA）□微生物学（MI）
□计算机科学（CS）□医学与健康学（ME）
√物理学（PH）□化学（CH）
□地球与空间科学（ES）□生物化学（BI）
□工程学（EN）□环境科学（EV）
□动物学（ZO）√社会科学（SO）
□植物学（BO）
项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划√”）
□初中项目√个人项目
√高中项目□集体项目
精品资料
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泸州市青少年科技创新大赛组织委员会制
精品资料
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A、申报者与辅导教师情况
说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况
姓名性别民族汉出生年月1994.07.26
√
现学历类别□初中生高中生年级高14级
申报者
第
学校全名四川省泸县六中学校电话82924712寸免冠彩色近照
一
（必贴）
申学校地址四川省泸县喻寺镇邮编
报
家庭住址
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