行政处罚案件送达地址确认书式样.doc

送达地址确认书

案号

案由

当事人信息

告知事项

1．为便于联系当事人、以及当事人及时收到相关行政执法文书，依据《最高法院关于以法院专递方式邮寄送达民事诉讼文书的若干规定》等规定，当事人应当如实提供确切的送达地址、联系方式等信息。

2．确认的送达地址适用于行政执法全过程，如果送达地址发生变更，应当及时书面告知我单位变更后的送达地址。

3．如果提供的地址不确切，或者不及时告知变更后的地址，使文书无法送达或者未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的后果。

4．接受电子送达方式的，以发送方设备显示发送成功视为送达。但接收方证明其到达特定系统的日期与发送方对应系统显示发送日期不一致的，以受送达人证明到达其特定系统的日期为准。

送达地址及方式

是否接受电子送达

○是□否

□手机号码：

□传真号码：

□电子邮件地址：

□即时通讯账号：

以传真、电子邮件等到达本人特定系统的日期为送达日期。

确诊送达地址

指定签收人

证件类型及号码

联系电话

邮政编码

受送达人确认

我已阅读（“巳向我宣读”或“我已明白”）本确认书的告知事项，提供了送达地址，确认了送达方式，并保证所提供的送达地址各项信息内容正确、有效。如在案件办理过程中送达地址发生变化，将及时通知贵单位。

受送达人（委托代理人等）：签名（盖章或捺手指印）

年月日

备注

（注：其他行政执法行为的“送达地址确认书”参照本示范文书制作）