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行政强制代履行决定书
×强代字〔〕号
当事人姓名（名称）：性别：年龄：
法定代表人（负责人或其他组织）：
职（业）务：联系电话：
工作单位：
证件号码（类型）：
住（地）址：
你（单位）行为，违反了
规定，你单位应于年月日前自行履行完毕，至今尚未履行。根据《行政强制法》第五十条（或《×××法》第×条）之规定，决定于年月日由本机关（或委托×××）代履行，预计代履行费用元，全部由你（单位）承担。
如对本决定不服，可于收到本决定书之日起六十日内向
申请复议，也可以于六个月内依法向××法院提起行政诉讼。
当事人：签名（盖章或捺手指印）年月日
拒绝签字情况及理由：
执法人员：签名年月日
签名年月日
监督人员：签名年月日
行政执法主体名称（印章）
年月日
（本文书一式三份：一份送达当事人或者其代理人，一份由行政执法机关存档，一份交代履行人。）
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