行政强制案件先行登记保存证据现场笔录式样.doc

先行登记保存证据现场笔录

先行登记保存时间：年月日时分至月日时分

先行登记保存地点：

被先行登记保存证据人姓名（名称）：性别：年龄：

工作单位：联系电话：

证件号码（类型）：职（业）务：

法人或者其他组织：

住（地）址：

与本案关系：

见证人：

执法人员：、记录人：

工作单位：

现场情况：（一、应写明执法人员向当事人出示了行政执法证，当场交付《先行登记保存证据决定书》，告知当事人采取先行登记保存证据的理由、依据以及当事人依法享有的权利和救济途径，然后对依法实施先行登记保存证据进行清点，并开列、交付《先行登记保存证据物品清单》。因当事人未到现场，应写明邀请见证人现场见证。

二、当事人的陈述和申辩。

三、其他相关情况。

四、应注明：“先行登记保存证据笔录上述内容，记录属实。”）

被先行登记保存证据人：签名年月日

拒绝签字情况及理由：

见证人：签名（盖章或捺手指印）年月日

执法人员：、年月日

记录人：签名年月日