病历 短暂性脑缺血发作.pdfVIP

姓名：XXX性别：男科别：内科病室：床号：病案号：2019000212

入院记录

姓名：XXX职业：农民

性别:男地址：太莪乡关良村

年龄：78岁入院日期：2019.07.3112：00

民族：汉族记录日期：2019.07.3113：00

婚姻：已婚病史叙述者：家属及本人

籍贯：甘肃合水可靠程度：可靠

主诉：持续性头晕伴行走不稳1小时。

现病史：患者于入院1小时前不明原因出现持续性头晕、伴不能自主行走，无恶心、呕吐等不适，休息后稍缓解，

在家自服药物治疗（具体用药不详），症状未见好转。遂前来我院诊治，经查体后门诊以“短暂性脑缺血发作”收住。

本次发病期间乏力、气短伴腰背部疼痛，无咳嗽、咳痰；无黄疸；无腹痛、腹胀；饮食尚可，睡眠欠佳，二便无异常。

既往史：既往无特殊；否认脑卒中病史；否认冠心病、高血压病；否认糖尿病；否认慢性肾炎、甲亢等病史；否

认肝炎、结核、伤寒、急慢性痢疾等传染性病史；无外伤手术史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，长于本地；无疫区、牧区、放射区及化学污染区久居史，生活起居规律，无其他不良嗜好。

婚育史:已婚，育有1子1女，子女体健，配偶患有慢性肺心病。

家族史：家族成员中无明显传染性及其他遗传性疾病。

体格检查

T36.3℃P54次/分R16次/分Bp121/83mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，主动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无出血点、皮疹及黄

染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，口眼无歪斜，眼睑无下垂，睑粘膜无苍白，角膜透明，巩膜无黄染，

两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。两耳无畸形，外耳无溢液，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻翼无畸形，

无分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀及苍白,口角无歪斜，伸舌居中，颊粘膜无出血点，扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈软，颈椎无压痛，颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度

正常，未触及肿块，无压痛。双肺叩诊呈清音、听诊未闻及异常呼吸音。心前区无隆起,心尖搏动在胸骨左侧第五肋

间锁骨中线处，心界不大，心率54次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及奔马

律。腹部平坦，未见胃肠型及腹壁静脉曲张，全服软，上腹部剑突下无压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肋下未及肿大，

无移动性浊音，腹水征阴性，肠鸣音正常。两侧肾区无压痛及叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动度好，

肛门及外生殖器未查。

专科检查：未见明显异常。

辅助检查：1、心电图：窦性心动过缓，ST-T改变。

入院诊断：1、短暂性脑缺血发作

2、冠心病

3、心动过缓

姓名：XXX性别：男科别：内科病室：床号：病案号：2019000212

4、坐骨神经痛

5、骨质疏松症

医生签名：XXX

日期：2019.07.31

姓名：XXX性别：男科别：内科病室：床号：病案号：2019000212

2019.07.3114:00首次病程记录

患者XXX，男，78岁，汉族，已婚，农民，太莪乡关良村人。主因“持续性头晕伴行走不稳1小时”。患者于入

院1小时前不明原因出现持续