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郸城县第二人民医院住院病历

姓名：病区：床号：病案号：

姓名：身份证号：

性别：入院日期：

年龄：记录时间：

职业：病史陈述人：

婚姻状况：可靠程度：

民族：联系人姓名：

籍贯:与病人关系：

家庭住址：联系人地址：

邮政编码：联系人电话：

过敏史：医疗证号：

:指促使患者就诊的主要症状(或者体征)及持续时间。

:指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序

书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴有症状、发病后

诊疗经过及结果、睡眠和饮食等普通情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或

者阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或

者诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、

性质、持续时间、程度、缓解或者加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴有症状：记录伴有症状，描述伴有症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检

查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)

以示区别。

5.发病以来普通情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小

便、体重等情况。

与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起

一段予以记录。

:患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往普通健康状况、疾病史、传染

病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或者药物过敏史等。

：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业

与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

郸城县第二人民医院住院病历

姓名：病区：床号：病案号：

：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者

记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或者闭经年龄)，月经量、

痛经及生育等情况。

：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向

的疾病。

普通状况:T36C,P80次/分,R16次/分,BP150/90mmHg

发育正常,营养良好,体型匀称,神志清晰,表情自然,自主体位,查体合作。全

身皮肤粘膜颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或者出血.全身浅表

淋巴结未触及肿大.头颅发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,

压痛。眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,

双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在。耳听力正常,耳廓无畸形,外

耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压

痛。口腔口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿罗列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,

溢脓或者萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平

滑,无充血,红肿,脓性分泌物。颈部颈无反抗,未见颈静脉怒张或者颈动脉异常搏

动,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓两侧胸廓对称,无局部隆起或者凹陷,无

胸壁静脉曲张,