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整形手术协议书3篇

篇1

整形手术协议书

甲方（患者）：

身份证号码：

联系电话：

乙方（医疗机构）：

统一社会信用代码：

联系电话：

为了保障双方合法权益，明确手术过程中的责任和义务，特制定

本协议书，由甲、乙双方自愿签署，共同遵守。具体内容如下：

一、协议目的

为了解决甲方对自身外貌的不满意，经过充分的沟通和讨论，甲

方决定通过整形手术来改善自身外貌，乙方将为甲方提供整形手术服

务。

二、协议内容

1.整形手术项目：具体项目为____________，手术地点为

____________，手术时间为____________。

2.手术费用：甲方应支付的整形手术费用为____________，费用包

括手术费、医疗费、材料费等。

3.手术风险：整形手术存在一定风险，可能会出现术后感染、出血、

肿胀等情况。乙方将尽最大努力保障手术安全，但无法完全消除风险，

甲方需充分了解并接受这些风险。

4.手术后护理：乙方将对术后的护理工作进行跟踪和指导，甲方需

按照医嘱来进行护理，做好术后恢复工作。

5.术后效果：整形手术的效果因人而异，乙方将根据甲方的具体情

况制定个性化的手术方案，但不能保证手术的效果完全符合甲方的预

期。

6.保密条款：乙方将严格保守甲方的个人隐私信息，不得将相关信

息泄露给外部人员。

三、协议生效

1.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为整形手术完成之日

起至术后验收合格结束。

2.如有争议，应当友好协商解决。如协商不成，应向有关部门申请

调解或提交法院处理。

甲方（签字）：乙方（签字）：

签订日期：____________签订日期：____________

附：整形手术风险告知书

根据《医疗事故处理条例》和《整形外科临床质控标准》，我们特

别提醒您以下几点整形手术可能出现的风险和合并症，望您认真阅读

并理解：

1.手术感染：术后可能出现手术创面感染，需及时处理。

2.术后出血：手术后可能出现不同程度的出血，需严密观察。

3.肿胀和疼痛：手术后可能出现局部肿胀和疼痛现象，需合理处

理。

4.效果不佳：整形手术的效果因人而异，不能完全保证符合预期。

5.其他风险：手术过程中可能出现其他不可预测的风险和并发症，

需慎重考虑。

请您在签署《整形手术协议书》前确认已充分了解并接受以上风险，

如有疑问，请及时向医生咨询。感谢您的配合与信任。

篇2

整形手术协议书

甲方：_____（姓名）乙方：_____（医院名称）

一、协议的目的

为了明确双方的权利和义务，保障整形手术的质量和安全，特订

立本协议。

二、术前检查

1.甲方应提供完整的个人资料和病史，如疾病史、过敏史等。

2.甲方需进行相关的术前检查，如血常规、心电图、B超等，确

保手术安全。

3.乙方应向甲方详细介绍手术的方法、风险和术后护理，并取得

甲方的同意。

三、手术过程

1.手术由乙方负责操作，确保手术过程安全、无误。

2.甲方需按照乙方的要求做好术前准备，并如实告知自身情况，

配合医生的操作。

四、手术风险

1.任何手术都存在一定的风险，可能会出现出血、感染、过敏等

并发症。

2.乙方将采取一切必要措施来降低手术风险，但无法完全消除风

险。

五、术后护理

1.乙方应向甲方详细介绍术后护理事项，帮助甲方恢复健康。

2.术后如发现异常情况，甲方应及时向乙方咨询并接受治疗。

六、费用及退款

1.甲方应按照乙方规定的价格支付手术费用，一旦手术开始则不

得退款。

2.如因乙方个人原因导致手术无法继续，乙方应承担相应责任并

退还全部手术费用。

七、协议解释

1.本协议任何条款如与法律冲突，以法律规定为准。

2.未尽事宜由双方协商解决，协商不成可向有关部门申诉。

甲方（签字）：______