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儿科大病历书写模板
患者基本信息：__________________________
性别：__________________________
年龄：__________________________
入院日期：__________________________
出院日期：__________________________
住院天数：__________________________
主诉：____________________________________
现病史：
1.1发病时间、地点及起因
1.11主要症状描述
1.12症状演变过程
1.13患者采取的初步治疗措施
1.14入院前症状变化情况
既往史：
2.1既往疾病史
2.11曾经手术史
2.12预防接种史
2.13过敏史
2.14药物使用情况
2.15家族遗传病史
2.16特殊体质说明
个人史：
3.1出生地及成长环境
3.11生活习惯
3.12饮食偏好
3.13体育活动参与情况
3.14学习或工作环境
体格检查：
4.1一般状况：精神状态、营养状况等
4.11头颈部检查：头部形态、颈部淋巴结等
4.12心血管系统：心率、心律、杂音等
4.13呼吸系统：呼吸频率、肺部听诊等
4.14消化系统：腹部触诊、肠鸣音等
4.15泌尿生殖系统：外生殖器、肾脏区叩击痛等
4.16神经系统：意识状态、肌力、反射等
4.17皮肤黏膜：颜色、弹性、出血点等
4.18四肢关节：运动功能、有无畸形等
实验室检查：
5.1血常规
5.11尿常规
5.12大便常规
5.13血生化：肝肾功能、电解质等
5.14微生物培养
5.15特殊检验项目
影像学检查：
6.1X光片
6.11B超
6.12CT扫描
6.13MRI
6.14其他影像学检查
初步诊断：
7.1主要疾病诊断
7.11并发症诊断
7.12伴随疾病诊断
治疗方案：
8.1药物治疗：药物名称、剂量、用法
8.11手术治疗：手术名称、术前准备
8.12康复治疗：物理治疗、心理辅导
8.13护理措施：饮食指导、生活护理
病情进展记录：
9.1入院后病情变化
9.11治疗效果评估
9.12并发症处理
9.13家属沟通情况
出院小结：
10.1出院时病情概述
10.11出院医嘱：用药指导、复查时间
10.12健康教育：生活习惯调整建议
10.13随访计划：随访时间、方式
注意事项：
11.1定期复查重要指标
11.11注意观察药物副作用
11.12保持良好生活习惯
11.13遵医嘱调整用药
11.14如遇紧急情况及时就医
签字确认：
患者或监护人签字：__________________________
医生签字：__________________________
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