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医疗质量安全管理制度

一、首诊负责制度

1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊

接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题，不能

处理的问题应及时请上级医师诊治。

2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊，并向患者及家属解

释清晰不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免

发生危险。

3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗，若发现本科

不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治

疗并向患者及家属解释清楚，若有本科相关的疾病应负责随诊继承协

助治疗。

二、三级查房制度

（1）科主任每周至少查房____次。

（2）主任或副主任医师查房每周至少____次。

主治医师查房每日____次。

（4）住院医师查房每日____次，上下午各____次，对危重病人

____小时随时查房。

（5）节假日查房每日____次，分别在上午正常上班____个半小时

内，下班由值班医生再查。

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（6）急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师

查房，每日常规查房____次，节假日在上班____个半小时以内进行查

房。

三、疑难危重病例会诊讨论制度

1、对疑难患者

（1）、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善

各项检查。

（2）、全科每周进行____次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须

提交全科病例讨论，以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主

任或副主任主持，相关医师参加，病例中及记录本中应详细记录。讨

论前经主治医师应预备好相关材料，必要时检索文献。

（3）、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方以组织

全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。

（4）、节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级主管医

生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及

院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。

2、对危重患者

（1）、各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应

及时讨论确定治疗方案，并密切监护患者认真观察病情变化，及时记

录病程。

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（2）、在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报

病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案。

（3）、交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见，并

于病例上记载。

（4）、对于特别危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及

相应科室的全院讨论。

四、术前讨论制度

（1）、每周定期不定期全科进行讨论，由科主任直接领导对本周

拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

（2）、除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行由各

科病区主任或病房组长主持。

（3）、术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。

（4）、术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充

足的材料，包括化验造影CT等，有重点地介绍病情，并提出自己或专

业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。

（5）、各级医师充分发言提出自己的意见和见解。

（6）、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。

（7）、各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论

结果记录于记录本及病例中。

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（8）、术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应当将患

者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨

询，避免对患者产生不利的后果。

（9）、手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组

长签字，送交手术室统一安排手术。

五、死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论，应放在患者死亡后____周内在科内进行，由

各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及：回顾患

者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡