三级综合医院评审标准自评-肾内科.pdf

三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促

进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责

和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周

期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》

（卫医管发〔2011〕33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫

生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可

参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，

用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条

款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监

测与追踪评价。

二、细则的项目分类

（一）基本标准适用于所有三级综合医院。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那

些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者

权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功

能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

表1第一章至第六章各章节的条款分布

章节条款核心条款（★）

第一章坚持医院公益性631334

第二章医院服务833385

第三章患者安全1025264

第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927

第五章护理管理与质量持续改进530532

第六章医院管理11601076

合计6734263648

三、评审表述方式

（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。

Ａ-优秀

Ｂ-良好

Ｃ-合格

Ｄ-不合格

Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项

目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合

“Ｂ-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计

划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

表2标准条款的性质结果

ＡＢＣＤ良好

优秀合格不合格

有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行

ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无

四、评审结果