产科mosd诊治讲课病例.pptVIP

常见为急性病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝和HELLP综合征等。肝功损害导致凝血因子及纤维蛋白原缺乏造成出血倾向，导致产后出血、胃肠出血，更易出现DIC；肝功能障碍易导致肾皮质缺血、肾小球滤过率下降及急性肾小管坏死，进而发生肾衰竭即肝肾综合征。另外蛋白合成减少，营养不良，导致肠源性内毒素血症，严重者出现肝性脑病。其器官功能障碍顺序一般为肝、血液、脑、肾、胃肠、代谢、呼吸和循环系统。产科严重感染，使血液供应障碍、组织坏死，局部组织有利于厌氧菌感染的发展，引起严重的混合感染，甚至造成脓毒血症和感染性休克，引发MODS，以大肠杆菌和厌氧菌感染为常见。诱发因素全身炎症反应综合征多器官功能障碍成人、儿童诊断标准国内外无统一1995年庐山全国危重病急救医学学术会议通过的“多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准”。但产科国内外尚无标准。沿用成人标准。妊娠期高代谢、高容量，妊娠期出血量难以估计，容量复苏也不妥当。产褥早期心率相对快较常见，也可掩盖真正的血管内容量缺失。腰麻和连硬外麻或其它麻醉导致交感神经抑制也可能抑制失血1000ml后代偿性心率增加。以上导致妊娠MODS病程发展快，辨识慢。临床诊断后丧失最好的治疗时机。有专家提出，子宫为机体非生命器官，孕产妇发生低灌注低血氧时，首先出现的失代偿为子宫胎盘循环功能障碍以保障心脑肺等生命器官血供和氧供。其主要表现为胎儿宫内窘迫--胎心监护为无反应型。子宫胎盘功能不全FHR监护无反应型低氧血症酸中毒胎儿宫内生长受限1早产孕龄相关并发症：心室内出血、RDS、坏死性肠炎、脓毒血症2胎盘早剥3神经系统并发症：脑水肿、癫痫、脑瘫、神经发育迟缓4死胎51Fry诊断标准2日本望月标准3Knaus标准4Mashall标准5MODS分级诊断标准和Goris评价MOF计分法6庐山会议标准---与Marshall分级诊断标准相似*结合产科MODS诱因，出现以下表现应考虑MODS。(1)呼吸系统：急性起病，动脉血氧分压／吸入氧浓度26.7kPa，胸片显示双肺浸润影，肺动脉楔压2.4kPa或无左房压增高的证据。(2)循环系统：收缩压低于12kPa持续1h以上或需血管活性药物维持血压。(3)肾脏：血肌酐176.8μmol/L／L。*(4)肝脏：胆红素34.2μmol/L／L，谷丙转氨酶正常2倍或出现肝昏迷。(5)胃肠：上消化道出血，24h出血量超过400mL。(6)凝血系统：血小板50×109／L或降低25％，或出现弥散性血管内凝血。(7)中枢神经系统：哥拉斯昏迷评分7分*4、Marshall推荐MODS评分表1995器官或系统OⅠⅡⅢⅣ肺(PaO2/FiO2)300226～300151～22576～150≤75肾(Crμmol/o)≤100101～200201～350351～500500肝(Brμmol/o)≤2021～6061～120121～240240心(PARmmHg)≤1010.1～1515.1～2020.1～3030血(Plt/L)12081～12051～8021～50≤20脑(GSC评分)1513～1410～127～9≤6一般生命体征的监测：心率、心律、血压、呼吸频率、尿量血流动力学的监测：中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排量、体循环和肺循环阻力代谢指标的监测：电解质、水、酸碱平衡、血糖氧代谢监测：氧输送、氧消耗、氧摄取率脏器功能的监测：望、触、扣、听；血肌酐、尿素氮；总胆红素、直接胆红素、酶；血气分析；免疫状态监测营养状况监测：氮平衡、前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、甘油三酯、胆固醇胎儿宫内状况和胎盘功能检测监测关键（3）*苍白\缺氧对有下列特征的病人要特别小心，尤其他们急性发作或加重时，特征越多提示病情可能越严重：心动过速\呼吸困难意识状态改变\低血压死胎\胎盘早剥\DIC少尿\酸中毒明确病因，确定病情的严重度；评估母胎血液动力学的继发改变状况，尽早提供治疗窗纠正低容量、低血供和低灌注；预防和治疗MODS的三大环节：启动因子的控制，限制炎症因子的形成和器官支持。020103红细胞(即血红蛋白)的生存阈是75％，血容量的生存阈仅为30％，失血导致的低血容量及急性贫血是危及生命的元凶。一旦出现周围循环衰竭，尽早容量复苏，改善氧供，争取6h内达到复苏目标。复苏目标:中心静脉压8-12cmH20(1cmH20=0.098kPa)，平均动脉压≥65mmHg,尿量≥0.5ml/kg/小时，中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥0.