内外科静脉血栓抗凝治疗策略.ppt

内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善外科患者VTE预防策略的形成骨科大手术患者PE预防策略的形成内科患者的PE预防刻不容缓ThrombRes,2010.126(4):p.270-5.Lancet,2008.371(9610):p.387-94.NEnglJMed2005;352:969–77*ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法包括：无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）RAMP研究表明我国内科重症患者中接受ACCP指南推荐的预防措施*的比例仅20.2%，低于全球水平39.5%全球我国20.2%RRR41%预防组（n=1255）无预防组（n=1251）P=0.001有效预防可显著降低内科DVT/PE风险41%血栓形成风险较高的急性住院患者MEDENOX研究患者的入院原因NEnglJMed1999;341:793-80053.453.034.19.10.50204060呼吸系统疾病感染性疾病充血性心衰风湿性疾病炎性肠病Patients(%)44.8%的患者合并2种以上疾病MEDENOX为随机双盲研究，入选1102例内科急诊住院患者MEDENOX研究显示，依诺肝素40mg显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63％0481216全部静脉血栓事件近端深静脉血栓肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡安慰剂(n=288)依诺肝素20mg(n=287)依诺肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)RRR63%RRR65%14.9％15％5.5％4.9％4.5％1％1.7％0.3％0该获益在第110天时仍存在依诺肝素40mg有降低死亡率的趋势NEnglJMed1999;341:793-800安慰剂依诺肝素20mg依诺肝素40mg0.800.850.900.951.00天020406080100(983)(1073)(1022)(965)(943)P=NS生存率(Totalno.atrisk)绝对风险降低2.5％研究设计入组标准年龄40岁住院至少24h内科卧床患者，n=2474治疗组那屈肝素2850IU皮下注射qd安慰剂对照疗程最长21天那屈肝素MaheStudyMaheStudy未能证实那屈肝素能降低内科卧床患者的死亡率p=0.89p=0.13N=2474肺栓塞治疗中

低分子肝素的应用2011年最新AHA肺栓塞治疗指南推荐确诊PE，且无抗凝禁忌的患者，推荐以下抗凝治疗：（IA）低分子肝素皮下注射静注或皮下注射普通肝素（同时监测）……是否所有的低分子肝素均拥有肺栓塞治疗的循证证据？荟萃分析表明，无论是否伴随症状性肺栓塞，

依诺肝素的疗效均不劣于UFH依诺肝素不增加大出血和死亡的风险Mismettietal.Chest2005;128:22;03-10依诺肝素组(n=749)UFH组(n=754)大出血(10days)2.2%2.0%小出血(3months)2.9%4.3%RR,0.74;95%CI,0.43-1.25死亡率(3months)3.3%5.8%RR,0.69;95%CI,0.43-1.10那屈肝素伽利略研究(Galilei研究)研究设计多中心，开放标签研究入组患者：急性症状性VTE患者（N=720）随机分组：皮下注射UFH（根据APTT调节剂量）皮下注射那屈肝素（根据体重调节剂量）两组患者均接受口服抗凝治疗至少3个月终点疗效性终点：3个月随访期内的复发性VTE和死亡安全性终点：肝素治疗期间的大出血Galilei研究中共包含有119例非致命性肺栓塞，但未对这些患者进行亚组分析Galilei研究显示，那屈肝素的疗效与安全性仅与UFH相似3个月时的死亡率在两组均为3.3％依诺肝素延长预防实现进一步获益-----EXCLAIM研究EXCLAIM研究是多中心、前瞻性、随机化、双盲、安慰剂对照研究，共纳入7500例重症患者，结果表明依诺肝素延长治疗28天可进一步降低VTE发生风险37.5%（2.5%vs.4.0%;p0.05）依诺肝素（n=2485）安慰剂（n=2510）新型抗凝药预防内科VTE的安全性尚待探讨Cohenetal,