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肝性脑病抢救程序

一、概述：肝性脑病，又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的

中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏

迷。有急性与慢性脑病之分。

二、病因：引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性

肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及

其他弥漫性肝病的终末期，而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%。诱

发肝性脑病的因素很多，如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水，

使用安眠、镇静、麻醉药，便秘、尿毒症、感染或手术创伤等。这些因素大体都

是通过：

1.使神经毒质产生增多或提高神经毒质的毒性效应。

2.提高脑组织对各种毒性物质的敏感性。

3.增加血-脑脊液屏障的通透性而诱发脑病。

三、临床表现与分期：

1.临床表现

(1)起病：可急可缓。急性肝性脑病起病急骤，前驱期极为短暂，可迅速进

入昏迷，多在黄疸出现后发生昏迷，也有在黄疸出现前出现意识障碍而被误诊为

精神病者。慢性肝性脑病起病隐匿或渐起，起初常不易发现，易误诊和漏诊。

(2)性格改变：常是本病最早出现的症状，主要是原属外向型性格者表现为

抑郁，而原属内向型性格者表现为欣快多语。

(3)行为改变：最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为，如乱写乱画，乱

洒水，乱吐痰，乱扔纸屑、烟头，乱摸乱寻，随地便溺，房间内的桌椅随意乱拖

乱放等毫无意义的动作。

(4)睡眠习惯改变：常表现为睡眠倒错，也有人称为近迫性昏迷，此现象有

人发现与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关，提示病人中枢神经系统的兴奋与

抑制处于紊乱状态，常预示肝性脑病即将来临。

(5)肝臭的出现：是由于肝功能衰竭，机体内含硫氨基酸代谢中间产物(如甲

硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)经肺呼出或经皮肤散发出的一种特征性气味。此

气味有学者称烂苹果味、大蒜味、鱼腥味等。

(6)扑翼样震颤：是肝性脑病最具特征性的神经系统体征，具有早期诊断意

义。但遗憾的是并非所有病人均可出现扑翼样震颤。方法是：嘱病人伸出前臂，

展开五指，或腕部过度伸展并固定不动时，病人掌-指及腕关节可出现快速的屈

曲及伸展运动，每秒钟常可出现1～2次，也有达每秒钟5～9次者，且常伴有手

指的侧位动作。此时病人可同时伴有整个上肢、舌、下腭、颌部的细微震颤及步

态的共济失调。或发于单侧，也可出现于双侧。这种震颤不具有特征性，也可见

于心衰、肾衰、肺衰等病人。震颤常于病人睡眠及昏迷后消失，苏醒后仍可出现。

(7)视力障碍：并不常见。但近年来国内外文献报道逐渐增多，肝性脑病发

生时病人可出现视力障碍、失明为主要临床表现，这种视力障碍是短暂的，功能

性的，可随着肝性脑病的加深而加重，也可随着肝性脑病的恢复而复明。其发病

机制不明，多数认为与肝性脑病一样复杂，为多种因素综合作用的结果。此种视

力障碍现象，目前命名尚未完全统一。为全面反映这种肝、脑、眼之间的关系，

作者曾将此类表现称为“肝-脑-眼综合征”。

(8)智能障碍：随着病情的进展，病人的智能发生改变，表现为对时间、空

间概念不清，人物概念模糊，吐字不清，颠三倒四，书写困难，计算、计数能力

下降，数字连接错误，也是早期鉴别肝性脑病简单、可靠的方法。

(9)意识障碍：继智能障碍后即出现比较明显的意识障碍，由嗜睡、昏睡逐

渐进入昏迷状态，各种反应、反射均消失。也有由躁狂状态逐渐进入昏迷者。

2.临床分期：根据其临床表现把肝性脑病分为前驱期、昏迷前期、昏睡期、

昏迷期4期。但各期之间并无明确的界线。

Ⅰ期(前驱期)：出现轻度性格改变和行为失常。表现为：性格改变出现抑郁

或欣快，行为改变出现无意识动作，睡眠时间改变出现睡眠颠倒。扑翼样震颤(-)，

正常反射存在，病理反射(-)，脑电图多正常。

Ⅱ期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，表现为定向力障

碍，定时障碍，计算力下降，书写缭乱，语言断续不清，人物概念模糊，扑翼样

震颤()，正常反射存在，病理反射()，常见膝腱反射亢进，踝阵挛()，肌张

力可增强。可出现不随意运动及运动失调，脑电图出现对称性θ波(每秒4～7

次)。

Ⅲ期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，表现为病人大部分时间处于昏睡状

态，反应存在(可被唤醒)，或狂躁扰动，扑翼样震颤()，肌张力明显增强。脑

电图同Ⅱ期。

Ⅳ期(昏迷期)：此