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老年人照顾机构个案管理服务记录表

本记录表旨在详细记录老年人照顾机构中个案的全面信息及服

务过程，以保证服务质量，促进老年人的身心健康。

一、基本信息

1.1个案信息

-个案编号：____________

-姓名：____________

-年龄：____________

-性别：____________

-身份证号：____________

-民族：____________

-婚姻状况：____________

-居住地址：____________

-联系方式：____________

1.2健康状况

-健康状况评估：____________

-主要疾病：____________

-药物过敏史：____________

-手术史：____________

-康复情况：____________

1.3心理状况

-心理状况评估：____________

-常见情绪问题：____________

-应对方式：____________

-社交状况：____________

二、服务内容

2.1生活照顾

-个人卫生：____________

-饮食情况：____________

-睡眠质量：____________

-穿着打扮：____________

2.2医疗护理

-药品管理：____________

-定期体检：____________

-康复治疗：____________

-慢性病管理：____________

2.3心理支持

-心理咨询：____________

-社交活动：____________

-家属沟通：____________

-情绪疏导：____________

2.4社交活动

-参与度：____________

-兴趣爱好：____________

-社交圈子：____________

-活动记录：____________

三、服务过程

3.1服务计划

-服务目标：____________

-服务内容：____________

-服务时间表：____________

-预期效果：____________

3.2服务实施

-实施时间：____________

-实施地点：____________

-服务人员：____________

-服务方式：____________

3.3服务评估

-评估时间：____________

-评估方式：____________

-评估结果：____________

-改进措施：____________

四、其他信息

4.1家属反馈

-家属意见：____________

-改进建议：____________

-下次联系时间：____________

4.2工作人员备注

-备注事项：____________

-重要提醒：____________

-需关注的问题：____________

本记录表应由负责个案的工作人员定期填写，以确保为老年人

提供持续、专业的服务。所有信息将严格保密，仅用于个案管理和

服务改进。