新版病例书写规范(详解).pdf

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第一章根本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影

像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、

护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理形成医疗活动记

录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使

用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，

语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录

清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法

掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

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实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的

医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病

历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由患者本人签署

知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字

患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理

;

人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负

责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者

近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或

者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同

意书。

第二章病历书写

第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病

历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者XX、性别、出生年月日、民

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族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程。

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门诊手册封面内容应当包括患者XX、性别、年龄、工作单位或住址、药

物过敏史等工程。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，

阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名

等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体

格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点

记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢

救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照

住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章住院病历书写

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同

意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病

危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、

病理资料等。

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第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊