药店空白的质量记录表格.pdf

首营企业审批表

编号：填表日期：

企业名称

企业药品生产企业□

拟供品种

类别药品经营企业□

详细地址

邮政编码E—mail传真

联系人联系电话

许可证名称许可证号

许企业名称负责人

可许可范围有效期至

证发证机关

企业地址

发证日期

企业名称注册号

营

法定代表人经济性质注册资金

业

执经营范围经营方式

照发照机关及

企业地址

发照日期

质量认证证书与编号有效期限

采

购

人

员

意签字：年月日

见

质实地考察结论

量

信

誉签字：年月日

审

核

意

见质量管理员：年月日

审

批

意

见企业负责人：年月日

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首营品种审批表

编号：

药品编号通用名称商品名称规格单位生产企业

药品性能、质量、用途、疗效等情况

认证

批准文号质量标准

GMP时间

证书号储存

装箱规格有效期

条件

零售

正常出厂价采购价