强生产后出血的防治.pptVIP

正常血流灌注时，各器官有氧代谢ATP充足25-30%大部分器官细胞通过葡萄糖酵解获近于正常的ATP15-25%ATP耗竭，钠泵不能维持膜电位，不能产生神经冲动，代谢产物堆积酸中毒＜10%ATP耗尽，合成分解代谢停止—缺血性冻结，细胞水肿—自溶，线粒体、细胞核分解、溶酶体解裂，各种酶（蛋白酶、核酸酶、磷酸酶）大量释放、细胞坏死。?Page*脑血流正常60-40ml/100g·min＜20ml/100g·min→损伤开始＜8-10ml/100g·min→不可逆损伤，脑衰竭临界值脑血流中断时间：10秒—意识丧失，氧耗尽；15秒—昏迷数分钟3分钟—昏迷24小时以上4-6分钟—不可逆神经元损伤20-30分钟—脑电活动消失出血性休克的分级分级出血（%）心率（bpm）BPR尿量神经系统Ⅰ＜15-20＜100正常14-20＞30/h轻度焦虑Ⅱ20-30＞100下降20-3020-30/h中度焦虑Ⅲ30-40＞120下降30-405-20/h淡漠Ⅳ＞40＞140下降＞40无尿昏迷出血性休克的治疗病因治疗：迅速及时止血支持性治疗：提高氧输送补容治疗纠酸血管活性物质保护脏器功能激素抗感染【提高氧输送，改善组织灌注】?Page*提高DO2（单位时间由左心室送往全身组织氧的总量）。正常为400-550ml/min·m2；DO2=CO（心排出量）×CaO2（动脉血氧含量）。CaO2与血氧饱和度（SaO2）与血红蛋白有关。CaO2=1.38×Hb×SaO2。正常人在麻醉情况下DO2的临界值为330ml/min·m2。有效氧输送要提高左心输出量，保证SaO2（如：有效供氧方法、氧浓度、肺功能良好等），保证足够的血红蛋白，在70g/L以下即使SaO2正常组织仍缺氧。氧输送监测指标：SaO2、PaO2、Hb、CI、血PH、PHi（胃肠粘膜PH值）。【容量复苏】?Page*补容包括累计丢失、继续丢失及生理需要三部分目的维持心脏足够前负荷，满足组织的灌注、最大限度减少组织低灌注时间，并减少再灌注损害，在容量补充可维持基本组织灌注情况下，尽快进行循环容量的结构调整，最终使循环血容量足够。血红蛋白维持在90-100g/L，HCT30-32%，电解质正常，血浆渗透压正常，血浆蛋白25-30g/L。出血量评估休克指数：0.5—＜1出血20%—1.5出血30-50%1.5—2出血40-60%≥2出血60-80%∞出血＞80%血红蛋白下降10g/L出血约500ml，HCT下降3%出血约500ml，RBC下降100万出血约1500ml。休克程度?Page*＜20%20-30%30-40%＞40%容量复苏观点的变化：?Page*01既往：快速液体复苏。创伤早期及病因未得到治疗时大量快速补液、血管活性物质，维持血压正常。新观点：在创伤早期病因未得到纠正时，限制性（延迟性）液体复苏。02新观点的理由：?Page*出血性休克：快速大量输液可使出血增多，已凝的血块脱落，凝血因子稀释，组织再灌注损害加重。创伤早期或控制出血前保证组织灌注情况下限制输液量和速度保持平均动脉压在60-70mmHg左右，优点①保障重要组织器官的灌注②减少休克并发症，提高生存率③减少出血量，便于止血④减少休克对各器官损害，减少血液稀释保证组织氧供，提高肝组织血流灌注，减轻酸中毒，降低对肝组织的脂质过氧化损害，减轻组织器官损害⑤有效改善免疫功能，减少氧自由基产生，降低细胞损伤，使免疫抑制很快恢复。以上观点经过国内外专家在动物试验及一部分创伤患者的实验中已得到证实。初始复苏时液体的选择：?Page*初始时不用葡萄糖。晶体液和胶体液的争议仍然存在。但目前多数学者认为可用晶体与胶体3：1的液体，胶体液可选用第三代贺斯（羟乙基淀粉）—万汶，可减少对凝血功能的影响。容量效应好，利于组织灌注，维持4-6小时，可从肾中排出，减少内皮细胞肿胀。最大用量为50ml/kg·24h。晶体液：动物试验比较高张盐溶液如：NaCl0.9%，2