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（工程验收套表）创新基金项目验收申请表
立项代码：
科技型中小企业技术创新基金项目验收申请表
项目名称：企业名称（公章）：企业法人代码：
支持方式：支持金额：万元项目执行期：自年月日至年月日
企业法定代表人：电话：
通讯地址：邮政编码：传真：
填表日期：年月日
科技部科技型中小企业技术创新基金管理中心二OO六年三月
表壹基金项目总体、技术指标完成情况
基金项目合同约定的总体目标
企业资产规模
万元
达到的生产阶段
企业就业人数
人
其中因项目实施新增就业人数
人
项目完成时实现的总体目标
企业资产规模
万元
达到的生产阶段
企业就业人数
人
其中因项目实施新增就业人数
人
项目执行过程中
采用的关键技术
项目完成时达
到的主要技术
性能指标
表二基金项目经济、质量指标完成情况
基金项目申请时企业的基本情况
企业年收入
万元
申报项目（产品）的累计销售收入
万元
基金项目（产品）合同约定实现的累计经济指标
销售收入
A0万元
缴税总额
A1万元
净利润
A2万元
创汇
A3万美元
项目（产品）验收时达到的年度经济指标
企业年总收入
A4万元
销售收入
A5万元
净利润
A6万元
缴税总额
A7万元
创汇
万美元
项目（产品）验收时达到的累计经济指标
销售收入
A8万元
缴税总额
A9万元
净利润
A10万元
创汇
万美元
基金项目
合同计划实
现的
的质量标准
1.企业通过的质量认证体系证书
2.项目通过的国家相关行业许可
3.项目获得技术、产品鉴定证书
4.项目获得的专利
项目完成时达到的
质量标准
1．企业通过的质量认证体系
2．项目通过的国家相关行业许可
3．项目获得技术、产品鉴定证书
4．项目获得的专利
以下填入发明专利号或者实用新型专利号
A0=A1+A2A4=A5A5=A6+A7A8=A9+A10
表三基金项目资金使用情况
项目合同约定的总投资额
万元
其中新增投资
万元
项目实际完成的投资额
合计
B0万元
其中项目新增投资额
B1万元
项目新增投资来源
企业自筹
B2万元
银行贷款
B3万元
财政拨款
B4万元
其中国家创新基金支持
B5万元
其中地方支持
B6万元
其他
B7万元
其他的资金来源说明
项目新增投资支出情况
合计
B8万元
项目产品开发及试制
B9万元
其中：购买仪器、设备
B10万元
购置生产设备
B11万元
贷款贴息
B12万元
流动资金
B13万元
销售费用
B14万元
基建
B15万元
其他
B16万元
B1=B2+B3+B4+B7,B7=B5+B6,B8=B9+B11+B12……+B16,B9=B10,B0=B8
表四基金项目执行期内取得的成果
成果名称
完成时间
成果简述：
成果名称
完成时间
成果简述：
表五基金项目执行情况总结
基金项目实施情况及合同各项指标完成情况
创新基金的支持对项目的实施和企业的发展带来的影响
企业负责人（公章）：
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