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2024年ESC血压升高和高血压管理指南

备受瞩目的《2024年欧洲心脏病学会血压升高和高血压管理指南》(简称新指南)已于2024年欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology，ESC)年会重磅发布，并同步发表于《欧洲心脏杂志》[1]。本文对新指南要点进行解读。

1、新的血压分类与定义

自20世纪90年代以来，高血压诊断阈值≥140/90mmHg已被广泛接受并在临床实践中使用多年。但2017年美国心脏协会高血压指南下调高血压诊断阈值为≥130/80mmHg[2]。国内部分学者持赞同意见，认为下调诊断标准有充分的循证医学证据支持，能够减少心血管疾病(cardiovasculardisease，CVD)的危害，但也有不少学者质疑这一标准调整。此次新指南发布，高血压的定义仍为≥140/90mmHg，并解释维持此定义基于几个因素。首先，随机对照试验的荟萃分析发现，血压高于此阈值的患者接受降压治疗能降低CVD的不良结果。其次，大多数血压高于此阈值的成年人CVD风险增加，通常10年致死性和非致死性CVD事件风险估计≥10%。患者的CVD基线绝对风险越高，降压治疗的净效益就越大。第三，这种更传统的高血压血压阈值已被政策制定者广泛用于定义疾病状态，维持这一血压定义(而不是降低高血压诊断阈值)并不需要将大多数成年人贴上被广泛认为的疾病的标签。总的来说，新指南中将高血压仍定义为≥140/90mmHg，是基于已达成的临床共识、循证研究和公共卫生考虑。

新指南没有更改诊断标准可能会被认为因循守旧，但其最大的亮点之一是更新了血压的分类，根据血压水平分为3类：血压不升高、血压升高和高血压。血压升高作为一个新的血压类别定义为诊室收缩压为120～139mmHg或舒张压为70～89mmHg。新指南指出在这个血压范围内，降压治疗的疗效已在随机对照试验的荟萃分析中得到证实，但血压升高组的平均CVD风险并不足以高到值得对所有患者进行药物治疗。然而，对于这个血压范围内整体CVD风险较高的亚组，建议开始药物治疗。血压不升高定义为120/70mmHg，处于这一血压范围内的个体，患CVD风险较高的人较少，也缺乏降压药物治疗对CVD有益的证据。流行病学研究表明，血压与CVD不良结局之间存在连续对数线性关联。收缩压从90mmHg起，血压越高，CVD的相对风险就会开始增加，新指南在定义这一类别时避免了使用正常血压或最佳血压等术语。新指南提出的新的血压类别，旨在帮助做出药物治疗决策，是药物治疗类别，而不是临床预后类别。新指南指出，血压分类不能被视为一成不变或完美无缺的。

基于新的血压分类，新指南标题从动脉高血压管理指南更改为血压升高和高血压管理指南。这是基于血压导致的CVD风险是持续暴露的尺度，而不是正常血压与高血压的二元尺度。这与我国血脂异常管理指南更名为血脂管理指南有异曲同工之妙。我们大胆预测未来的高血压指南也有可能采用血压管理指南类似的命名方式，以反映血压的全生命周期管理模式。

新指南虽然没有改变高血压的诊断标准，但确实将血压升高的范围下调到了120～139/70～89mmHg。这一变化与2017美国心脏协会高血压指南中高血压诊断界值的下调存在一定程度的一致性，表明了对血压管理的重视程度在提升。通过将血压≥120/70mmHg定义为血压升高，新指南强调了早期干预和预防的重要性，进一步推动了血压管理的前移，并强调鼓励所有成年人应养成健康的生活方式，以防止血压升高和高血压的发展，旨在减少高血压相关的CVD风险。这种更新反映了全球范围内对高血压管理的共识，即在早期阶段就采取措施以降低后续发展为高血压的风险。

2、重视诊室自动血压测量和诊室外血压测量在高血压诊断和管理中的应用

血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的根本手段和方法。血压测量的准确性在高血压诊断与管理的过程中尤为重要。新指南强调血压测量必须使用经过临床验证且准确度得到确认的设备，且遵循标准化方法。新指南提倡有条件可使用新的诊室血压测量方法——自动诊室血压测量，自动诊室血压与动态血压日间平均值的相关性比手动听诊技术更密切，并且可以减少测量误差和白大衣效应[3]。新指南指出示波法设备(如市面上绝大多数的电子血压计)通常不适用于心房颤动患者，如果可行，手动听诊法是首选。越来越多的证据表明，家庭自测血压和动态血压等诊室外血压与CVD风险之间的关系更加密切，且能够有效检测白大衣高血压和隐匿性高血压。新指南指出，诊室血压在高血压检测方面的特异性低于动态血压。因此，新指南强调，诊室外血压测量应作为确诊血压升高或高血压的首选方法。新指南指出，仅依赖诊室血压进行诊断并不可取，除非在资源有限的情况下无法进行诊室外测量。在这种情况下，可通过多次重复的诊室血压检测来确认诊断。此