病历资料修改更正制度确认版模板.docx

病历资料修改更正制度确认版模板

各科室：

根据《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《医疗纠纷预防与处理条例》等法规、规范要求，结合本院实际情况，特制定病历资料修改更正制度。

一、根据《医疗纠纷预防与处理条例》，患者有义务如实提供与病情有关的信息。病历资料中的患者自述部分，应由病史陈述者注明“本人确认以上内容真实有效”并签字确认，留作证据。

二、因医方因素对已查阅复制封存的运行病历以及归档病案的修改，应由申请医师填写《病历资料更正声明书》（医方版），科室主任审核签字，医院医务管理部门审核盖章，并将盖章后的《病历资料更正声明书》（医方版）一份纳入病历存档，另一份交由申请医师。

三、非医方因素导致的病历修改，仅可申请患者自述部分的修改，并应首先查看修改内容是否与诊疗相矛盾，由科室主任审核把关。若可能造成诊疗过错，则无法修改。若不影响正常诊疗，则应由医师协助填写《病历资料更正声明书》（患方版），患方人员签名并提供相关证明材料，科室主任审核签字，医院医务管理部门审核盖章，并将盖章后的《病历资料更正声明书》（患方版）一份及患方相关证明材料纳入病历存档，另一份交由患方作为病历资料更正的证明。

非医方因素，医方记录部分不予修改。

四、患方签字确认的病历资料，如知情同意书、入院记录、病情告知书、重要的医患沟通记录等，不可修改。

五、医院信息部门应确保电子病历系统应当对操作人员进行身份识别。运行状态下的电子病历可直接在系统中修改并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，医院信息部门应保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

归档状态下的电子病历原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，申请医师应根据医方或患方原因出具《病历资料更正声明书》，经医院医务管理部门审核盖章后，由申请医师交由信息部门进行修改并保留修改痕迹。

六、归档病案患者身份信息的修改，应由患者或其监护人、委托代理人出具书面申请，提供患者本人有效身份证明。由医师协助填写《病历资料更正声明书》（患方版），患方人员签名并提供相关证明材料，科室主任审核签字，医院医务管理部门审核盖章，并将盖章后的《病历资料更正声明书》（患方版）一份及患方相关证明材料纳入病历存档，另一份交由患方作为病历资料更正的证明。

此外，因同音字笔误的应出具患者有效身份证明；因曾用名、小名、笔名等相关原因的，除患者本人有效身份证明外，还应出具户口所在地公安机关、居委会（村委会）或工作单位出具的证明。

七、本制度由医务部负责解释。

八、本制度自发布之日起执行，此前有与本制度不符的相关制度流程自动作废，以本制度为准。