急性心肌梗死恢复期介入治疗时机选择与策略.pptVIP

第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院李伟杰第四军医大学西京医院心内科定义STEP3STEP2STEP1病理分期：急性期、愈合期和陈旧期临床分期：分为进展期(6小时)、急性期(6小时～7天)、愈合期(7天～28天)和陈旧期(≥29天)。急性心肌梗死恢复期：泛指心梗12小时以后至28天。再灌注分类晚期再灌注：AMI发病12小时以后开通梗死相关动脉02早期再灌注：AMI发病12小时以内开通梗死相关动脉01大规模临床试验证实：早期开通梗死相关动脉、恢复心肌有效灌注，可以挽救缺血心肌，缩小梗死面积，防止心室扩大和重构，保护或改善左心室收缩功能，预防心衰，降低住院死亡率，改善近远期预后和提高生存质量。晚期开通梗死动脉假说保护心脏功能，防止心室重构。提供侧支循环，增强抗缺血能力，减少心脏事件的发生。改善心脏电稳定性，减少室性心律失常和猝死的发生。保护心功能防止左室重构缺血预处理以及侧枝循环的存在，使得心肌有一定的抗缺血能力，避免了心肌的完全坏死，晚期开通血管可以拯救小的岛状心肌和心外膜环状心肌。尽早恢复梗死区域血供，可以使冬眠心肌和顿抑心肌恢复功能。加速梗死区心肌修复，使梗死心肌变硬，更坚固，减少膨胀，防止心脏扩大。改善心脏电稳定性减少晚电位的发生，减少猝死。01减少Q-T离散度，减少各种室性心律失常的发生。02心肌梗死病人往往存在多支病变，开通梗死相关动脉，可以为其它部位动脉缺血时提供侧支循环，减轻症状和损害。晚期开通梗死动脉假说支持PCAT、PRAGUE-2和CAPTIM研究ISIS-26亚组：死亡率下降SWISSI-II：减少心源性死亡、再梗及再血管化，改善心功Abbate等：提高心功能和生存率HorieH等：减少一年死亡、再梗和心衰Canada-2:使一年心肌灌注等级提高，心功能改善TOMIIS：晚期开通冠脉使LVEF改善晚期开通梗死动脉假说DECOPI研究：终点事件无差异TAMI-6：6个月死亡及心功能无差异Stukel等回顾性分析：心梗恢复期PCI不会提高病人的生存率OAT研究：PCI与药物治疗终点事件无差异。EMERAS和LATE研究：对死亡率无影响反对对OAT试验质疑存活心肌少。04无复流发生率高，只有82%病人TIMIⅢ级血流。03入组病人占心梗总人群比例低，代表性差。02入组时间过长，PCI技术变化大，DES占8%。01AngiographyduringhospitalstayinpatientswhodidnotreceivereperfusiontherapyInunstablepatientswhodidnotreceivereperfusiontherapyimmediatelyICInstablepatientswhodidnotreceivereperfusiontherapybeforedischargeIIbCPCIforPatientsNotUndergoingPrimaryReperfusionPCIofahemodynamicallysignificantstenosisinapatentinfarctarterygreaterthan24hoursafterSTEMImaybeconsideredaspartofaninvasivestrategy.ⅡbBPCIofatotallyoccludedinfarctarterygreaterthan24hoursafterSTEMIisnotrecommendedinasymptomaticpatientswith1-or2-vesseldiseaseiftheyarehemodynamicallyandelectricallystableanddonothaveevidenceofsevereischemia.ⅢB发病12h以上的STEMI患者直接PCI指征：心源性休克，年龄＜75岁，心肌梗死发病＜36h，休克＜18小时首选直接PCI。心源性休克，年龄＞75岁，心肌梗死发病＜36h，休克＜18小时，权衡利弊后可考虑直接PCI。发病12～24h，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常，可考虑直接PCI关于AMI恢复期我们所知道的急性心梗恢复期的PCI：溶栓成功患者若无缺血