升降机监督检验项目记录表.pdf

报告编号:

升降机安装改造重大维修

监督检验项目记录表

JLBG2-101

施工类别：

（新装、移装、改造、重大维修）

施工单位：

使用单位：

设备种类：起重机械

设备类别：

设备品种：

设备型号：

设备代码：

注册代码：

检验日期：

襄樊市特种设备检验检测所

填写说明

1、本项目表使用于升降机安装改造重大维修的监督检验。

2、本检验记录应用钢笔填写，字迹应工整；笔误确需更改的只允

许杠改，且检验员应在更改处附近签字或签章。

3、“监检结果”栏符合要求或有效的用“√”表示，不符合要求

或无效的用“×”表示，无此项内容用“/”表示。

4、需要填写数据的如实填写数据，“实测”栏应填写检测数据，“检

验结果”可填写经过处理的数据。

5、本原始记录应有检验员、校核人和审核人签字，否则无效。

6、项目表应随检验报告一同送审。

7、本记录中带“＊”的项目为资料核查项目，“★”的项目为现场

监督项目，“■”的项目为实物检查项目，“＊/■”的项目为资

料核查必要时进行实物检查，“■/★”的项目为实物检查后进

行现场监督试验。

安装改造维修许可证

施工单位负责人

编号（或受理号）

施工单位联系人施工单位联系电话

使用单位地址

使用单位联系人使用单位联系电话

使用单位邮政编码使用单位安全管理人员

起重机械施工地点

制造单位

制造许可证编号（型式试验备案公告号）

规格型号产品编号

制造日期额定起重量t

工作幅度m起升速度m/min

检验时起升高度m工作级别

监检开始日期监检结束日期

记录备注：

监检：日期：校核：日期：

审核：日期：

类监检确认

序号监检项目及其内容工作见证

别结果日期

1