一级、二级动物病原微生物实验室备案信息表、凭证、变更(含新增)说明书.pdf

附件1

一级、二级动物病原微生物实验室备案信息表

实验室名称：

：□BSL–1□ABSL–1□BSL–2

生物安全防护水平级名

□ABSL–2

设立单位（盖章）：

所在区县：

联系电话：

报送备案日期：

填表须知

1.填表前请对本实验室生物安全防护水平、实验室布局

合理性等进行认真评估，确保符合病原微生物实验室有关法

律法规、标准规范要求。

2.使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得

涂改。

3.本表格填写一式三份。

4.无实验室设立单位盖章及设立单位法定代表人签名

无效。

5.有关栏目空格纸面不够，可另附页。

一、实验室概况

实验室名称1.2.3设立单位名称

实验室类别4

□固定式实验室□移动式实验室（□自行式□承载式）

设立单位法人

实验室地址5

代表

设立单位组织

实验室邮编

机构代码

实验室电话设立单位地址

实验室传真设立单位邮编

实验室负责人

实验室负责人

联系电话

实验室生物安全生物安全负责

负责人人联系电话

实验室工作

实验室建筑面积

人员数量（人）

M

（）

2

6

实验室建设情况□新建□改建□扩建□已建

□检测□临床诊断□科学研究□教学

实验活动目的7

□其它（请注明）

□动物防疫监督体系□科研机构□教育机构□海关

单位分类8

□企业□其它（请注明）

二、实验室主要工作人员情况9

是否参加

技术是否有

序号姓名学位专业工作岗位生物安全

职称上岗证10