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人造血管动静脉内瘘动静脉内瘘穿刺研究进展

摘要：人造血管动静脉内瘘(ＡＶＧ)是在自体动静脉内瘘失功后维持性血液透析通路的首选。但反复多处穿刺AVG会引起人造血管内膜增生和吻合口近端静脉狭窄，甚至形成血栓、动脉瘤。正确使用、护理AVG对延长内瘘使用寿命具有重要作用。本文从穿刺时机、穿刺方法、穿刺针的选择、穿刺方向、穿刺间距、针尖斜面、压迫止血等方面对AVF护理研究进展进行阐述，为AVF使用、护理提供参考。

关键词：人造血管；动静脉内瘘；穿刺研究

动静脉内瘘是尿毒症患者要走的一条血管通道，但由于自身的血管状况较差，或者在多次使用自体动静脉内瘘后，自体血管无法再利用，所以选择自体、异体和人造血管作为支架。人造血管的生物相容性好，长期通畅率高，血流量大，可任意选择，可反复穿刺。人造血管内瘘的穿刺和良好的护理可以延长其应用的时间。

一、AVG穿刺

（一）穿刺时机

AVF术后至少10d后进行穿刺，而AVG则需要等待更长的时间，选用ePTFE材料行AVG术后，由于移植物管壁较多空隙存在，导致血清渗出，出现移植侧肢体水肿；移植物腔内压力越大，越易出现严重持续的水肿。术后2周或更长，在移植物与周围血管粘连后水肿开始消退，才可以进行穿刺。

（二）血流方向判断

一般AVG可通过人工血管走行区正中以手指阻断人工血管，但对动静脉吻合口距离近者需通过触诊：压迫AVG中点阻断血流、另一只手触摸受压点两侧血管、有搏动者为动脉侧，无搏动者为静脉侧[[1]]。

（三）穿刺方法

绳梯式穿刺，距离原则同AVF，即穿刺点距吻合口至少3cm，动静脉穿刺点间距至少5cm，两次穿刺点之间至少0.5~1cm[[2]]。穿刺角度更大，为30°～40°[[3]]。

①即穿型AVG：PTFE-弹性层-PTFE的特殊三明治结构，中层的弹性层可在穿刺后快速回缩，降低出血风险[[4]]。

②对于“Ｕ”形人造血管，可以将动静脉端反方向穿刺，在针尖都向上的情况下静脉端从上往下穿刺，动脉端从下往上穿刺反之亦可。这样可以最大限度隔开动静脉针的距离减少在循环，提高病人透析质量。

③对于“Ｊ”形人造血管，在人造血管上取一点作动脉穿刺引血，穿刺方向最好是迎动脉血流进入人造血管的方向。为了减少血液再循环率，在上臂非吻合静脉或四肢其他表浅静脉作静脉穿刺回血。每次穿刺角度根据手术医生置管深浅进针角度在30～45°进针，有穿破感放平针尖在进针少许。

二、穿刺针的选择

穿刺针选择有两种常用戴翼的金属内瘘针，还有一种是套管是内瘘针。为了保证血液流动，所选用的针头应该有一个后部的孔洞。为了减少病人的疼痛，应该选用适当的穿刺针[[5]]。刘小平建议，在第一期应用17号内瘘管，3次后，选择16号[[]]。DeborahJ.Brouwer建议，目前很多血液透析单位的血液流量已经提高到350-500毫升/分钟，针头大小应扩大到14-15，如果泵前动脉压力下降到-200--250mmHg，那么就说明穿刺针的大小要增大[[6]][[7]]。

三、穿刺方向

作一般静脉穿刺进针的角度为20°，但内瘘血管管壁较厚，进针角度应在30°~40°[[8]]。穿刺前先用食指指腹仔细探明血管走向、深浅及管壁厚度，消毒皮肤，扎上止血带，止血带松紧根据内瘘压力而定；左手拇指压住内瘘血管，并向后绷皮肤，使其固定，皮肤松驰者，同时用左手食指和右手中指分别绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大，针头斜面已进入血管再平行进针少许[[9]]。穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺，再穿刺时，一定要压迫穿刺失败部位，避开血肿，选同一血管时，静脉穿刺点要选近心端再作穿刺[[10]]。

四、穿刺间距

动、静脉的穿刺针针距距应至少5cm，动静脉穿刺针不可在同一水平面穿刺，否则不利于拔针止血[[11]]。穿刺角度:保证穿刺部位的愈合，穿刺针斜面应向上，穿刺角度为45°，不宜过大或过小。穿刺针进入血管后，不要旋转角度，否则会损伤AVG前壁的血管内膜。更要避免穿透后壁[[12]]。

五、针尖斜面

（一）针尖斜面向上进针

当针尖斜面正向上进针的时候，我们可以看到穿刺形成的针眼创口面积是这样的，相对于后续的两种穿刺方法，创口面积较小，创口规整更有利于伤口的愈合。采取此种方法穿刺，是对血管损伤最小的方法，可以有效的避免血管损伤造成血栓形成，以及减少拔针时出的血风险。

（二）针尖斜面向左或右进针

当针尖斜面侧向进针的时候，形成的穿刺针眼异形不规整，这样的创口面积增大，在穿刺的过程造成血管的损伤几率更大，也可能给患者造成不良的疼痛体验，同时存在拔针后出血和创口愈合缓慢的风险[[13]]。但有相关研究说明，针尖斜面侧向进针有利于减轻患者的疼痛体验[[14]]。

（三）针尖斜面向下进针

当针尖斜面正向下的时候，形成的穿刺针眼如下，有