慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生.ppt

神经内分泌抑制剂的联合应用ACEI加用ARB：现有临床试验的结论并不一致。在Val-HeFT试验中缬沙坦和ACEI合用不能降低死亡率。在CHARM合用试验中坎地沙坦与ACEI合用使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低15%（P=0.011），显示有效。在VALIANT试验中缬沙坦与卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物，而不良反应却增加[27]。因此，ARB是否能与ACEI合用以治疗心衰，目前仍有争论，ESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为Ⅱa类和Ⅱb类推荐，B级证据。根据VALIANT试验，AMI后并发心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。神经内分泌抑制剂的联合应用4．ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用：虽然在CHARM合用试验中有17%的患者使用螺内酯，但专家一致认为ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性证据尚不足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐(Ⅲ类，C级)。由于RAAS抑制剂不能三药合用，因而ACEI只能与ARB或醛固酮受体拮抗剂合用，必须二者取其一。ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用的循证医学证据，都是有利的，为Ⅰ类推荐。而ACEI与ARB合用，为Ⅱ类推荐。因此，ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。5．ACEI、ARB与?受体阻滞剂三药合用：ELITE-2和Val-HeFT试验曾经发现，在已经使用ACEI和?受体阻滞剂的患者中，加用ARB反而增加死亡率。但是随后的OPTIMAL、VALIANT和CHARM试验均未能重复上述发现。因此，不论是ARB与?受体阻滞剂合用，或ARB+ACEI与?受体阻滞剂合用，目前并无证据表明，对心衰或MI后患者不利。心衰患者临床评估(二)心功能不全程度判断NYHA心功能分级6分钟步行试验：根据USCarvedilol研究设定的标准，6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰，可作为参考。心衰患者临床评估(三)液体潴留的评估体重颈静脉怒张下肢及骶部水肿腹水.胸水心衰患者临床评估(四)其他生理功能评价：有创性血流动力学检查。血浆脑钠肽(BNP)测定：大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断；BNP在100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。心脏不同步。心衰的治疗一般治疗去除诱发因素监测体重调整生活方式心理和精神治疗氧气治疗避免使用的药物(Ⅲ类，C级)药物治疗心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB)和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。一．利尿剂(Ⅰ类，A级)利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。合理使用利尿剂利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、?受体阻滞剂需数周或数月。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（Ⅰ类，A级）。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。合理使用利尿剂利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类，C级）。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）。利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉塞米10mg/d）逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（Ⅰ类，B级）。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。合理使用利尿剂长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时（Ⅰ类，B级）。在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌