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提高住院电子病历质量监控管理系统的监控内容及方法

第一篇：提高住院电子病历质量监控管理系统的监控内容及方法

提高住院电子病历质量监控管理系统的监控内容及方法住院病历

的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作

随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、

更有效的管理方法和手段。电子病历的质量监控管理，可以充分利用

电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项

质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完

成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，

电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及

时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理

部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质

量问题，进行实时动态管理。

易迅电子病历提升住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法

病人性别与个人史是否相符；疾病诊断与体检记录是否矛盾。这

些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。

实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院

记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计

划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术

申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生

厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、

医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监

控。

实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医

师可动态审查电子病历、抽查问题病历。

进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项

病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实

现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。

进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项

目，自动检测缺项，提示和要求医，务人员按要求完成病历项目输入。

实现病历无缺项，无须事后检查。

对病历中影响医疗质量的问题，必须通过先进的智能、逻辑监控

技术和方法进行实时监控记录、动态提示；病历医疗质量监控内容可

根据医院需要和病历实际存在的问题，由医院自定义，不断增加和完

善，使监控功能越来越完善，实现病历质量的不断持续改进和提高。

第二篇：《住院病历质量监控管理制度》

住院病历质量监控管理制度

一、病历质量监管制度

1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，

真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后

方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改

并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级

医生的名字，其质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查

房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月

进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科

室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

（2）

二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归

档病历的上交、统计、归档。

（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长

为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病

历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特

别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，

并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理

6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定

病历书写基本要求

1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准

确，语句通顺，标点正确。

4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医

务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员

审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜