院科两级诊疗质量督查管理制度.pdfVIP

主控科室：医务科制度编号：125

资料内容：院科两级诊疗质量监督管理制度（4.5.3.1）

修订时间：2021年3月

院科两级诊疗质量监督管理制度

为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落

实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定

本制度。

一、健全院科两级质量管理组织

（一）成立医疗质量与安全管理委员会

1.按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本院医疗质量管

理制度并组织实施；

2.组织开展本院医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以

及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

3.制订本院医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

4.制订本院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工

作制度并组织实施；

5.建立本院医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制

度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

6.制定医疗质量标准，督促医疗质量监管部门定期进行质量

检查，依检查结合有关要求更新质量标准；

7.每季度定期召开医疗质量与安全管理委员会会议，专题研

究医疗质量与安全管理工作，实现医疗质量持续改进；

8.对医疗质量与安全管理中存在的重大问题，开展调查研究，

并提出决策性意见；

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9.落实卫生计生行政部门规定的其他内容。

10.委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，

承办委员会日常事务工作。

（二）成立科室质量管理小组

1.在医疗质量与安全管理委员会指导下，负责本科室医疗质

量与安全控制检查工作；

2.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、

申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录；

3.对科室执行的十八项核心制度进行检查；

4.对检查中发现的问题及时上报医疗质量与安全管理委员会，

提出整改意见和措施，并及时反馈；

5.定期研判本科室各阶段医疗质量与安全动态，召开科室质

量与安全管理会议，总结归纳，对需改进的内容提出整改意见报

告医疗质量与安全管理委员会批准，协助其督导落实；

6.定期向医疗质量与安全管理委员会反馈本科室质控工作开

展情况，对违反医疗规章制度及操作常规造成后果的事件，以书

面材料形式及时上报。

二诊疗质量监督管理的具体措施

针对医院制定的各项制度进彳丁医疗质量管理的科级监控及

院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

1.落实和检查《十八项核心制度》、《病人出院服务管理制

度及流程》、《专科制度及流程》、《血液制品临床应用管理制度》

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修订时间：2021年3月

等。

2.对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案

各项制度及规定，如《病历书写基本规范》、《住院病历质量评价

用表》、《门（急）诊病历管理规定》、《留院观察病历管理规定》

等。

3.合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物

临床应用管理实施细则》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关

指标的落实情况等。

4.落实和检查《单病种质量考核标准》。

5.落实和检查《医患沟通制度》和《患者病情评估制度》的执

行情况。

6.有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，

落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案