继发性高血压鉴别诊断.pptVIP

继发性高血压的鉴别诊断新疆自治区人民医院高血压科新疆高血压诊断治疗研究中心新疆自治区高血压研究所李南方继发性高血压（SH）概念：指收缩压和（或）舒张压超过140/90mmHg，但病因明确，并大部分可治愈的高血压。占高血压人群比例报道不一（5-20%）。继发性高血压对高血压人群的诊治意义重大：1.诊断原发性高血压需除外SH；2.有可能被手术治愈；3.即使不能手术治愈，药物治疗也有的放矢；4.如不能及时诊治，致死率和致残率高。临床诊断线索:发病年龄一般30岁或50岁血压控制后常很快恶化常用的降压药物效果不好血压增高的幅度大继发性高血压诊断过程中应注意： 1.掌握SH的病理生理特点2.认真收集与高血压有关的病史和临床表现3.详细的体检4.必要的常规化验和辅助检查注意事项SH和EH患者可以并存注意随诊观察——部分疾患无法早期确诊不要根据单一结果确诊不要盲目剖腹探查“占位”性病变与高血压发生是否有关，一定要看结节是否有功能，即有生化指标支持病史家族史发病的时间、血压的最低、最高及平时水平高血压的类型（持续/阵发）夜尿增多/周期性麻痹多汗、心悸、面色苍白史尿急、尿痛及血尿史贫血及浮肿史观察药物反映甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史月经/性功能发育史体检立卧位血压四肢脉搏、血压、腱反射体形、面色及末梢温度皮肤、毛发、毛细血管面/下肢浮肿血管杂音心率及心脏杂音第二性征眼底检查MABP（动态血压）辅助检查肾实质性高血压急、慢性肾小球肾炎、多囊肾、肾功能衰竭所引起的高血压临床表现急慢性肾炎史浮肿、贫血、高血压一般降压药反应差血尿、蛋白尿、颗粒管型BUN、Cr增高异常眼底变化辅检Ｂ超、静脉肾盂造影、腹部ＣＴ、放射性核素肾功能显象、肾穿刺活检肾血管性高血压由于肾动脉狭窄使肾血流减少、肾素分泌增加所引起的高血压是继发性高血压常见原因肾血管性高血压约占所有高血压病人的0.5-5％病因AS（尤其在老年人）FMD:常见于20－40岁女性大动脉炎：多见于年轻女性肾动脉畸形或肾血管发育不良肾血管性高血压发病机制球旁器灌注降低激活RAS系统水钠潴留、交感神经激活、前列环素、NO水平下降临床特点３０岁以前或５５岁以后发病，以舒张压升高为主多无高血压家族史查体特点：四肢血压不对称，头颈、上腹、腰背部可闻及血管杂音对ＡＣＥＩ敏感，或用药后出现肾功能减退（Scｒ下降５０％）临床特点腹部Ｂ超：双肾长轴差１５ｍｍ血钾多在３.0-3.5mmol/L眼底呈缺血性改变肾上腺疾病肾上腺性高血压主要分类：1.醛固酮增多症2.柯兴氏综合症3.嗜铬细胞瘤4.肾上腺髓质增生醛固酮增多症醛固酮:主要作用于肾远曲小管、集合管增加钠的重吸收，减少排泄降低钾的重吸收增加H+的分泌醛固酮增多症原发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症

诊断步骤病因诊断和鉴别诊断醛固酮瘤（最多见）先天性肾上腺皮质增多症继发性醛固酮增多症获得性醛固酮增多症(长期服用甘草,生胃酮)确定病变部位和性质.原醛初步诊断步骤明确有无高血压/低血钾SBP/DBP?140/90mmHg不同时间3次血钾小于3.5mmol/l判断低血钾原因----测同步血尿钾肾性失钾:血钾小于3.5mmol/l,尿钾大于25mmol/l(10%的肾性失钾患者不能被反映)非肾性失钾:摄入不足,肠道/胆道失钾过多,应用排钾利尿剂后所致低血钾,尿钾小于25mmol/l实验室检查血浆肾素水平降低血浆醛固酮水平增高,分泌增多尿醛固酮增多血浆醛固酮/肾素活性比值（PA/PRA）ALD(ng/dl)/PRA(ng/ml.h)25作为筛查标准高钠试验原理正常人进高钠饮食时,醛固酮分泌受抑制,肾远曲小管对纳的重吸收减少.血钾不受影响,原发性醛固酮增多症患者自主分泌大量的醛固酮(不受高钠饮食的影响).在进高钠饮食时,肾远曲小管对钠的重吸收增多,钠钾的交换量很大,尿钾排除增多,低血钾更趋明显。

方法

留24小时尿测钠钾氯,次日晨抽血测钠钾氯作对照,并测血CO2结合力,记录血压。固定高钠饮食(Na240mmol/d,Nacl14g/d/普通饮食加Nacl6g/d)*4~6天第3,6天留24小时尿测钠钾氯,次日晨抽血测钠钾氯,并测血CO2结合力。每天记录血压1次,并观察临床症状。盐水静滴负荷试验原理同高钠实验方法静点生