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气管镜检查自费协议书7篇

篇1

协议签订时间：2024-05-10

协议生效时间：2024-05-10

甲方（患者）：XXX，性别：男，年龄：54岁，职业：工人，住址：XXX市XXX区XXX路XXX号，联系电话：12345678901。

乙方（医疗机构）：XXX医院，地址：XXX市XXX区XXX路XXX号，联系电话：10987654321。

一、协议目的

甲方因病情需要接受气管镜检查，双方依据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、协商一致的原则，就甲方自费接受气管镜检查事宜达成如下协议。

二、协议内容

1.甲方自愿选择乙方进行气管镜检查，并同意支付全部费用。

2.乙方将为甲方提供优质的服务，确保检查过程的安全性和准确性。

3.甲方需按照乙方的要求做好检查前的准备工作，确保检查结果的可靠性。

4.乙方将保护甲方的隐私和个人信息，不会泄露给第三方。

5.甲方在检查过程中如有任何不适或疑虑，应及时向乙方反映，以便乙方及时处理和解决问题。

三、费用及支付方式

1.甲方接受气管镜检查的费用为人民币XX元（大写：XX元整）。

2.甲方需在检查前将上述费用支付给乙方，乙方将出具正式发票。

3.如甲方需要报销或其他证明文件，乙方将积极配合提供。

四、违约责任

1.甲方如有违约行为，需承担相应的法律责任。

2.乙方如有违约行为，需承担相应的法律责任。

五、争议解决

1.本协议的履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他事项

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：XXX

日期：2024-05-10

联系方式：12345678901

住址：XXX市XXX区XXX路XXX号

银行账号：XXX

开户行及地址：XXX

手机号码：XXX

电子邮件：XXX

QQ号：XXX

微信号：XXX

驾驶证号：XXX

家庭住址：XXX

紧急联系人及电话：XXX

工作单位及地址：XXX

邮政编码：XXX

其他补充条款：XXX

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乙方（签字/盖章）：XXX医院

日期：2024-05-10

联系方式：10987654321

地址：XXX市XXX区XXX路XXX号

银行账号：XXX

开户行及地址：XXX

手机号码：XXX

电子邮件：XXX

QQ号：XXX

微信号：XXX

机构代码：XXX

诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、肿瘤科等

篇2

尊敬的客户：

您好！为了明确双方在气管镜检查过程中的权利和义务，保障您的权益和安全，我们特此制定本自费协议书。请您仔细阅读本协议书的内容，并同意遵守以下条款。

一、服务内容

本协议书所指的气管镜检查服务包括但不限于以下内容：

1.气管镜设备的租赁和使用；

2.气管镜检查操作；

3.检查过程中的相关指导和咨询。

二、费用及支付方式

1.气管镜检查服务费用为人民币______元，该费用不包括其他额外费用，如材料费、药品费等。

2.请您在签订本协议书时一次性支付全部费用。我们提供多种支付方式，具体详询医院财务部门。

三、权利和义务

1.我们有权根据您的病情和需求，制定个性化的检查方案，并安排经验丰富的医生进行操作。

2.我们将确保检查过程中的设备完好和操作规范，保障您的安全。

3.如有特殊情况，我们将提前告知您，并征求您的同意。

您有义务：

1.积极配合我们的检查工作，按照医生的指示进行操作。

2.如实告知您的健康状况和过往病史，以便我们更好地为您进行检查。

3.遵守医院的规章制度，维护良好的就医秩序。

四、风险提示

1.气管镜检查虽属微创检查，但仍存在一定的风险，如麻醉过敏、气道损伤等。我们将严格遵循操作规程，降低风险。

2.在检查过程中，如有任何不适或异常反应，请您立即告知医生，我们将及时采取相应措施。

3.请您在检查后保持休息，遵循医生的建议进