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附件6
自主联系岗位实习申请表
年级
专业
姓名
性别
学号
手机号码
家长姓名
家长联系方式
申请
申请理由
本人和家长
承诺
本人及家长承诺：
本人及家长负责实习企业的资质审查，如因企业资质问题导致发生的一切后果，均有本人及家长负责，与学校无关。
在自主实习期间，负责本人的安全，若发生安全事故或其他意外，由本人及家长负责，与学校无关。
本人签字：
家长签字：
年月日
实习单位情况
实习单位名称
单位性质
社会信用代码
（组织机构代码）
单位详细地址
负责人
联系电话
辅导员意见
签名：
日期：
教学分院意见
负责人（盖章）：
日期：
注：1.本表教学分院留存，扫描件报教务处备案。
2.申请人必须同家长一同签字。
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