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精彩文章丨加速康复外科在结直肠癌中的应用

郑朝旭国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科教授、主任医师、硕士生导师。目前担任中国医师协会结直肠肿瘤专委会加速康复外科学组副主任委员、中国医师协会结直肠肿瘤专委会肠内外营养学组副主任委员、中华医学会肠内外营养分会肿瘤营养支持学组委员、中国医疗保健国际促进会结直肠病学分会副秘书长、中国医师协会外科医师分会MDT专委会委员、中国医师协会内镜分会腹腔镜微创专委会委员、中国研究型医师协会肿瘤外科专委会委员、中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会委员、北京中西医结合学会肿瘤外科专业委员会委员。对胃肠道肿瘤诊断及临床治疗有丰富的临床经验，主要研究方向是胃肠道肿瘤的以外科为主的综合诊治，对结直肠外科、低位直肠癌保肛手术、结直肠腹腔镜微创手术较为擅长，针对于结直肠癌快速康复外科、外科营养支持、结直肠肿瘤MDT形成一定特色，并致力于消化道肿瘤早诊早治、新诊疗技术等探索性研究。承担及参与国家级、省市级、院所科研课题10项。发表学术论著20余篇（SCI文章8篇），主编专著1部，参编参译专著8部。

【摘要】加速康复外科（ERAS）是一种优化的围手术期的先进理念，包含一系列能够促进患者术后康复，减少手术应激及并发症，缩短住院时间，降低住院费用的措施。ERAS理念在外科领域得到了广泛应用和推广，但目前国内ERAS的普及率仍很低，这可能与外科医师和患者对这一概念的认识不足有关。本文对ERAS在结直肠癌中的应用及最新进展做一综述，并深入分析ERAS对结直肠癌患者长期生存率的影响，为ERAS在结直肠肿瘤外科中的推广应用提供参考，从而使更多结直肠癌患者从中受益。

【关键词】加速康复外科；结直肠癌；长期生存率

结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，随着人口老龄化的加剧和人群饮食结构的调整，其发病率和死亡率均呈不断上升的趋势。据最新研究［1］显示，我国结直肠癌的发病率和死亡率均位于第5位，2015年新发病例37.6万例，死亡19.1万例。目前，根治性手术治疗仍是治愈结直肠癌最有效的手段。但传统的手术创伤大，加上围手术期长时间禁食水和大量外周静脉补液，不仅不利于患者的早期康复，而且也增加医疗资源的消耗。近20年来，随着加速康复外科、营养支持治疗和微创外科的不断发展和进步，结直肠癌的治疗正朝着精准化、微创化和功能化的方向迅速发展，加速了患者的康复，减少了术后并发症，提高患者的生活质量及延长患者的生存时间。本文集中探讨加速康复外科在结直肠癌中的应用以及加速康复外科和营养支持治疗、微创外科在结直肠癌中的综合应用，分析加速康复外科对结直肠癌患者长期生存率的影响。

一、加速康复外科在结直肠癌中的应用和发展

（一）加速康复外科在结直肠癌中的应用

加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指在围手术期应用各种已证实有效的临床措施以减轻创伤应激、减少并发症，使患者达到加速康复的新理念；最早由丹麦的Kehlet教授［2］在1997年提出。加速康复外科主要包括三个重要内容：（1）术前患者及家属的教育，告知手术的重要性、目的及配合的要点；（2）更好的麻醉、止痛、外科技术及减少不必要的医疗、护理措施以减轻手术应激反应、疼痛及不适反应；（3）强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养。经过上述一系列优化措施，Basse等［3］最早报道结肠手术患者的术后平均住院日由6~12d缩短至2d，同时减少了术后并发症。随后，国内外出现了许多关于ERAS应用于结直肠癌的临床研究［4-5］，均证实了ERAS在缩短住院时间、减少术后并发症、提高器官功能、减轻手术应激反应、改善肿瘤患者预后及延长患者的生存时间等方面具有明显的优势性。目前国内外已有相关的专家共识和指南发表［6-7］。

（二）ERAS在老年结直肠癌患者中的应用

虽然ERAS在临床应用有各种好处，但考虑各年龄阶层对ERAS方案的依从率不一，ERAS在临床中的应用仍有许多限制。对于老年结直肠癌的患者，由于其各系统功能处于衰退状态或存在合并症，目前大多ERAS临床研究对象排除老年患者。然而目前超过50%的结直肠癌患者都是大于70岁的老年人，而且中位年龄大约是73岁［8］，所以更多地把老年患者作为ERAS的研究对象是合理和必须的。最近的一项多中心研究［9］评估了ERAS应用于188位老年患者（大于70岁）的可行性和安全性，其对ERAS的总体依从率、术后并发症的发生率、二次住院率及二次手术率等都得出较好的统计学结果，证实了ERAS应用于老年患者是可行和安全的。Bagnall等［10］系统回顾研究报道ERAS应用于年龄大于65岁的老年患者是安全的，相比于传统组，ERAS组可明显减少术后住院日及降低术后并发症。韩国Baek等［11］亦评估ERAS对年龄大于