护理质量管理与医院评审.pptVIP

护理文书书写规范（3）基本要求（3）修改要求：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（第6条）病历书写权限：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。护理文书书写规范（4）基本要求（4）病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（第8条）抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。护理文书书写规范（5）住院病历内容：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录（一般病人护理记录、重危患者护理记录）（第16条）手术护理记录：手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（第23条第14项）护理文书书写规范（6）医嘱（第29条）医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。护理文书书写规范（7）体温单（第31条）体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号|（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。护理文书书写规范（8）护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。护理记录（第32条）logo护理文件书写质量检查要点（1）体温单表格楣栏项目填写齐全，无漏项、错项；手术等需要注明的按要求书写；医学观察和护理观察项目记录完整；书写符合规范要求。（清晰、整洁、无涂改；用语准确，格式使用正确）护理文件书写质量检查要点（2）医嘱单有效时间内完成；执行护士无错误签署（时间、姓名）书写符合规范要求。医嘱单要求清晰、整洁、无涂改；用语准确，格式使用正确。护理文件书写质量检查要点（3）危重患者护理记录（1）危重患者护理记录系指：护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录者：已注册护士记录对象：危重患者记录时间：住院期间记录内容：护理过程的客观记录护理文件书写质量检查要点（4）危重患者护理记录（2）病情记录内容：主诉：患者或家属主诉、不适、感觉、看法如：下腹痛我很疲倦不想输液等护理文件书写质量检查要点（5）危重患者护理记录（3）要求：客观护理人员所观察到、检查到的与患者有关的行为、征象及实验室的检验报告。患者的病情变化所给予的治疗护理措施及护理效果护理文件书写质量检查要点（6）危重患者护理记录（4）记录频次：（每日24小时）日间至少2小时记录一次。夜间至少4小时记录一次。病情随时有变化，随时记录。护理文件书写质量检查要点（7）一般患者护理记录（1）记录对象：住院患者，除外危重者。楣栏：同危重患者护理记录。原则：病情有变化时，随时记录。护理文件书写质量检查要点（8）一般患者护理记录（