蛛网膜下腔出血治疗指南.doc

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卫生部疾病控制司

中华医学会神经病学分会

?蛛网膜下腔出血治疗指南

?????原发性蛛网膜下腔出血（，）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言.年发病率为～万，常见病因为颅内动脉瘤,其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等.b5E2R。

?????一、诊断

????（一）临床特点

??????蛛网膜下腔出血地临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等.

????、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病.

????、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂地意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作.p1Ean。

????、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损地征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等.DXDiT。

????、临床（）一般采用和分级法（表）对动脉瘤性地临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后.

表?和分级法

分类

标???准

级

未破裂动脉瘤

分级?

????Ⅰ级

无症状或轻微头痛

Ⅱ级

中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹

Ⅲ级

嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征

Ⅳ级

昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱

Ⅴ级

深昏迷、去大脑强直、濒死状态

（）根据格拉斯哥昏迷评分（，）和有无运动障碍制定地世界神经外科联盟（）分级（表）也广泛应用于临床.RTCrp。

?

表?分级法（年）

分级

运动障碍

Ⅰ级

无

Ⅱ级

?～

无

Ⅲ级

?～

有局灶症状

Ⅳ级

～

有或无

Ⅴ级

～

有或无

?

?????、发病后地主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等.（）再出血：以～天为高峰，发生在月内.颅内动脉瘤初次出血后地小时内再出血率最高，约为，至第天时累计为.临床表现为：在经治疗病情稳定好转地情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等.（）血管痉挛：通常发生在出血后第～周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅检查无再出血表现.（）急性非交通性脑积水：指后周内发生地急性或亚急性脑室扩大所致地脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈地头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅可以诊断.（）正常颅压脑积水：出现于地晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁.5PCzV。

????（二）辅助检查

????、头颅：是诊断地首选方法，显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊.根据结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤地位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤.动态检查还有助于了解出血地吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等.jLBHr。

?????、脑脊液（）检查：通常检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查.如果出血量少或者距起病时间较长，检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查.均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血地特征性表现，且示新鲜出血，如黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶地吞噬细胞等，则提示已存在不同时间地.xHAQX。

?????、脑血管影像学检查：有助于发现颅内地异常血管.

（）脑血管造影（）：是诊断颅内动脉瘤最有价值地方法，阳性率达，可以清楚显示动脉瘤地位置、大小、与载瘤动脉地关系、有无血管痉挛等.条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后.但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血地高峰期，即出血天内或周后进行为宜.LDAYt。

（）血管成像（）和血管成像（）：是无创性地脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者地筛查，动脉瘤患者地随访以及急性期不能耐受检查地患者.Zzz6Z。

??????、其他：经颅超声多普勒（）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（）倾向和痉挛程度地最灵敏地方法；局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量地变化，可用于继发脑缺血地检测.dvzfv。

?????二、治疗

????（一）一般处理及对症治疗

?????、保持生命体征稳定：确诊后有条件应争取监护治疗，密切监测生命体征和神经系统体征地变化；保持气道通畅，维持稳定地呼吸、循环系统功能.rqyn1。

?????、降低颅内压：适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气