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MDT大咖秀佘丹阳：咳嗽、咳痰、间断发热、双肺弥漫病变

胸科之窗

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简要病史

患者，女，25岁，农民

主诉：咳嗽、咳痰1年，加重2月

现病史

患者于2014年10月无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，咳白色

黏痰，量较少，不易咳出，无发热、盗汗、乏力，未重视，症状无缓

解，于2014-12-15就诊于外院。肺CT示：双肺多发斑点及斑点渗

出，考虑继发性肺结核可能。给予五联抗结核治疗：吡嗪酰胺0.5g3/

日、利福平0.45g1/日、异烟肼0.3g1/日、盐酸乙胺丁醇0.75g1/

日、左氧氟沙星0.51/日。

开始抗结核治疗后约1周出现发热，体温最高38.5℃，伴有咳黄

色黏痰、乏力、纳差、胸闷、活动后气促。2015-1-17复查肺CT示

双肺继发性肺结核较2014-12-15日明显进展。将左氧氟沙星调整为

0.5VD1/日，继续原五联方案抗结核治疗，一周后体温正常。住院期

间复查肝功能:ALT177U/L，暂停抗结核治疗10天，护肝好转后继续

予抗结核出院后继续原五联方案抗结核治疗持续3个月。患者自觉咳

嗽、咳痰、胸闷、气促等症状好转。2015-4-29复查肺CT：双肺继发

性肺结核较2015-1-17日吸收。2015-5-1起改为四联抗结核治疗

（停用左氧氟沙星）。

2015年7月患者自觉咳嗽、咳黄色黏痰、气促、胸闷症状较前较

重，伴有间断发热，体温最高达39.2℃，无畏寒、寒战，未至医院就

诊。2015-8-25在外院行肺CT示：病灶较前明显增多。2015-8-26

住院治疗，肺穿活检病理：肺上皮样细胞肉芽肿性病变，未见明确坏

死，倾向结核。

外院拟诊：双肺病变性质待查结核？真菌？

治疗：继续四联方案抗结核治疗，同时加用左氧氟沙星、阿奇霉

素，症状无明显改善。

为进一步诊治于2015-10-15就诊于我院。

入院情况：神志清、精神尚可，偶有咳嗽、咳黄色黏痰，量不多，

易咳出，无发热，无咯血，无乏力盗汗。

体格检查：体温：37.2℃，脉搏：120次/分，呼吸：20次/分，

血压：140/90mmHg。体型消瘦，双肺呼吸音减弱，左下肺尤甚，左

下肺可闻及捻发音，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，

无心包摩擦音，腹平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。

卜学勇（深圳龙岗区妇幼保健院）：

病史特点：影像学表现与逍遥的临床症状不匹配，风湿免疫指标

阴性。病理提示上皮样肉芽肿，抗痨治疗效果不佳。影像学：中上肺

分布优势的实变、含气支气管征、空洞、小叶中小性结节、树芽征、

花瓣征、薄壁反晕征（实变环有结节感），目测肺门淋巴结无肿大，

无胸水。影像学上首选结核和结节病。

患者抗痨近1年治疗效果不佳，故目前暂倾向于结节病。但结节

病空洞少见，且患者血ACE阴性，这两点不支持；耐药结核也不除外，

其他疾病目前没有证据。

路希维（大连市结核病医院）：

青年女性，慢性咳嗽、咳痰，治疗期间病变反复。肺CT示病变弥

漫分布、中上优势，树芽征、反晕征、实变、空洞。结合各项检查诊

断考虑感染性病变：结核和NTM，从治疗过程和病程看首先考虑

NTM。没有发现抗结核治疗与病情好转之间有明确联系。是否合并真

菌感染尚需进一步明确，血嗜酸细胞升高原因多方面，真菌致敏也是

其中之一。

患者病程逍遥，CT示病变对称性分布、中上为主，多发反晕征、

空洞，结节病也需要考虑。但间质损伤不明显，中轴间质没有优势，

淋巴结无肿大，这些均不支持结节病。

辛建保（武汉协和医院）：

单克隆轻链增高是多发性骨髓瘤的特征性改变，多克隆（Kap、

Lam链）同时增高，往往是机体的一种增生反应，大多是炎症引起的。

过敏性疾病、某些寄生虫感染、某些真菌感染、金葡菌感染、肿瘤、

骨髓瘤均