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复杂性肛瘘的诊治现状和展望

【摘要】近年来，对于肛瘘的精确诊断和精准治疗虽有了长足进展，但对复杂

性肛瘘形成、发展、不愈合和复发的机制仍缺乏全面而深入的理解，因而治疗后

仍存在较高的失败率、复发率和肛门功能损伤率。现有的治疗方案没有达成共识，

治疗方式的多样性也说明目前尚没有一种公认的治疗复杂性肛瘘的标准方式。本

文旨在通过回顾相关文献，并结合自身的临床实践，对复杂性肛瘘诊治过程中遇

到的一系列问题，包括发病机制、分型标准、术前评估以及术式选择等进行系统

地归纳和总结，同时展望未来的发展方向。

【关键词】复杂性肛瘘；分类；括约肌间隙；括约肌保留手术；诊治

复杂性肛瘘的诊治一直都是临床领域的一大挑战。肛瘘外科的目标在于彻底

根除肛周感染灶和降低复发率的同时，最大程度地减少括约肌损伤，保护肛门功

能，从而提升患者的生活质量。尽管近年来我们在肛瘘的精确诊断和精准治疗方

面取得了显著进步，但对于复杂性肛瘘的形成机制、发展过程、不愈原因以及复

发机制方面仍未能全面而深入地理解，故而治疗后仍存在较高的失败率、复发率

和肛门功能损伤率。本文旨在通过回顾相关文献，并结合自身的临床实践，对复

杂性肛瘘诊治过程中遇到的一系列问题进行系统地归纳和总结，同时展望未来的

发展方向。

一、复杂性肛瘘的发病机制

肛腺感染学说目前仍是肛周感染性疾病公认的主要发病机制，90%以上的肛

瘘起源于肛腺，由肛周脓肿继发。肛腺感染始于内外括约肌间隙（intersphinc

tericspace，ISS），腺体导管穿过内括约肌［1］。该间隙密闭，随着脓液等

炎性分泌物蓄积，当腔内压力过大时，感染向组织疏松或薄弱的区域突破蔓延，

形成不同类型脓肿，脓肿破溃或切开引流后所遗留的上皮化瘘管或慢性感染性病

灶形成肛瘘［2］。复杂性肛瘘常源于肛管后方肛腺的感染，累及后方深部间隙。

肛管后深间隙（deeppostanalspace，DPAS）和肛管括约肌间后深间隙（deep

posteriorintersphinctericspace，DPIS）被认为在后侧复杂性肛瘘，尤其在

马蹄型肛瘘的发病和播散中起关键作用［3］。

对括约肌间隙起源的了解在肛瘘的治疗中具有重要意义。由内外括约肌包围

的括约肌间的瘘管，形成了相对封闭空间中的感染灶或脓肿，同时常伴有多分支

瘘管感染，如果没有打开此间隙以根除主瘘管和分支瘘管，肛瘘不愈合或复发的

可能性就很大。同时，括约肌间感染或脓肿如能得到充分而持续的引流，十分有

利于肛瘘的彻底愈合。高位DPIS感染灶的残留遗漏或引流不充分，是手术失败

和复发的主要原因［4］。

二、肛瘘的分型及其指导意义

肛瘘的分型方法较多，理想的分型应能反映疾病的严重程度并指导手术方案

的选择。因此，对瘘管的走行与括约肌的关系、内口和外口的位置、继发分支和

脓肿等关键信息应尽可能掌握［5］。

Parks分型是目前临床上普遍采用的方法，按照瘘管走行与肛门括约肌的解

剖位置关系分为：括约肌间型瘘（inter-sphinctericfistula）、经括约肌型

瘘（trans-sphinctericfistula）、括约肌上型瘘（supra-sphinctericfist

ula）以及括约肌外型瘘（extra-sphinctericfistula）［6］。该方法简单易

记，但未提供关于复杂性瘘管合并的分支瘘管或脓肿等具体情况［5］。同时，G

arg等［4］认为，括约肌外瘘并不存在或极为罕见。原因是：（1）括约肌外瘘

是过度诊断，因首次描述该类型瘘管时，MRI和经直肠超声（transrectalultr

asound，TRUS）等检查还不具备，仅通过查体、手术探查和瘘管造影术评估，导

致判断不准确；（2）括约肌外瘘可能主要由医源性引起。当经括约肌瘘管（Pa

rks分级Ⅱb）向高位延伸引流至直肠时，才发生括约肌外瘘；（3）从病理生理

学的角度来看，当坐骨直肠窝有脓液时，很难穿透肛提肌屏障到肛提肌上间隙；

如果感染的脓肿产生足够的压力，总是通过肛周皮肤破溃，而不是通过肛提肌穿

过。因此，如果没有MRI的证据证实，括约肌外瘘不太可能发生。

美国结直肠外科医师协会（AmericanSocietyofColonandRectalSurg

eons，ASCRS）采用的肛瘘分型则更为简单，分为单纯性和复杂性肛瘘。但对两

者的确切定义，则覆盖了瘘管走形、分支和外口的数量以及脓肿和直肠炎症情况

等关键信息。单纯