不稳定性心绞痛诊断和治疗知识讲解.ppt

不稳定性心绞痛诊断和治疗

表1加拿大心脏病学会

劳力性心绞痛分级标准（CCSC）分级特点I级一般日常生活例如走路、登楼等不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或时间长的体力活动或运动时。II级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快速走路，登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪激动时。III级日常生活明显受限。心绞痛发生在一般速度行走时或轻微家务活时如做饭、洗衣。IV级轻微活动即可诱发心绞痛，如吃饭、洗脸等，患者不能做任何体力活动，但休息时无心绞痛发作。

UAP诊断的注意事项UAP的诊断应依据心绞痛发作的性质、特点、发作时的心电图改变以及CHD危险因素等综合判断，以提高诊断的标准。发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具有诊断价值：记录发作时和症状改善后的心电图，动态ST水平型或下斜型压低≥1mm（0.1mv）或ST段抬高：肢体导联≥1mm（0.1mv）：胸导联≥2mm（0.2mv）有诊断意义。伪正常化：发作时倒置的T波呈伪正常改变（假正常化），发作后T波恢复原来倒置状态。以前心电图正常者，近期内出项心前区多导联T波倒置，在排除NQAMI后集合临床也应考虑UAP的诊断。发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但＜1mm时仍需高度怀疑本病，运动心电图增加诊断的阳性率。UAP急性期应避免做任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后在进行。

表2UAP危险度分层组别心绞痛类型发作时ST↓幅度持续时间nTnI或nTnT低危险组初发、恶化劳力型心绞痛≤1mm＜20min正常中危险组A：1个月出现的静息心绞痛组48h内无发作＞1mm＜20min正常或轻度↑B：梗死后心绞痛高危险组A：48h内反复发作的静息心绞痛＞1mm＞20min升高＜正常2倍B：梗死后心绞痛注：①OMI患者其危险度上调一级，若心绞痛是由非梗死区缺血所致时，应视为高危险组。②LVEF＜40%应视为高危险组。③心绞痛发作时伴有左心功能不全、二尖瓣反流、S3、严重心律失常或SBP≤90mmHg应视为高危险组。④心绞痛类型为低危险组，但发作时ST段↓＞1mm应归入中危险组。

影响UAP近期、远期预后的因素下列4个最重要的因素影响UAP的近、远期预后：左室功能（LVEF）；为最强的独立危险因素，LVEF越低，预后越差，因为这些患者很难耐受进一步的缺血和梗死。冠脉病变部位和范围：左主干病变最具有危险性；3支病变＞2支病变或单支病变；前降支病变＞右冠和回旋支病变；近端病变＞远端病变。年龄因素：年龄也是一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。合并其他器官疾病：如肾功能减退、慢阻肺、未控制的MD和高血压患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响UAP患者的近期及远期预后。

UAP的一般内科治疗UAP患者均应进入CCU病房，持续心电、血压监护；UAP急性期卧床休息1—3d；吸氧；低危险组患者留观期间如果再无心绞痛发生，心电图也无缺血改变，无左心功能不全、低血压等情况，且CK—MB、nTnI或nTnT无升高者，可留观24—48h出院；对于中危险组或高危险组的患者特别是CK—MB、nTnI或nTnT升高的患者，住院时间要延长，内科治疗也应强化。

UPA的药物治疗—抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林为抗血小板的首选药物。急性期阿司匹林剂量为300mgQd，3—5d后用50—100mg/d维持终生治疗。对阿司匹林有过敏或禁忌症患者可用氯吡格雷或塞氯吡定替代治疗。氯吡格雷氯吡格雷在UAP/NSTEMI患者的治疗中占有重要的地位，无论保守治疗还是PTCA治疗，特别是支架植入。用法：负荷量300mg，以后75mg，Qd。GPIIb/IIIa受体拮抗剂（阿昔单抗）：阿昔单抗仅在PTCA前应用。新指南IIa类建议内容包括：①对于有持续性缺血性胸痛。nTnI/nTnT升高或其他高危险特征的患者，除应用阿司匹林和肝素治疗外，还应给予阿昔单抗；②对于准备行导管检查和PTCA治疗，且已经接受阿司匹林、肝素和氯吡格雷的患者。

氯吡格雷预防UAP复发缺血事件研究（CURE）共入选12562例发病24h内的UAP和NSTEMI患者，所有患者在接受阿司匹林治疗的基础上，随机分为氯吡格雷组和安慰剂组。氯吡格雷负荷量300mg，以后75mg/d，随访3—12个月。结果：氯吡格雷组显著降低住院期间严重缺血事件（血管性死亡、AMI）和紧急血管重建（PTCA、CABG），同时减少溶栓或GPIIb/IIIa受体拮抗剂（阿昔单抗）的需要。该试验为那些不准备介入治疗的UAP/NSTEMI患者联合应用氯吡格雷和阿司匹林提供了有力的证据。CURE试验观