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编号：项目类别：

研究类型：学科名称：

广东省医学科学技术研究基金项目申报书

项目名称： 承担单位： 通讯地址： 邮政编码：单位电话：传真： 项目负责人：联系电话：手机： 电子邮箱： 推荐单位： 申报日期：

一、申请项目基本情况

项目基本信息

名称

起止时间

至

项目类别

研究类型

项目

负责

人基

本信

息

姓名

性别

身份证号码

民族

专业

职称

研究员

学历

学术团体任职

学位

联系电话

手机

电子邮箱

承担单位基本信息

单位名称

广东现代医院管理研究所

组织机构代码

440000000096342

单位地址

广州市越秀区沿江中路298号江湾新城A座16楼

邮政编码

510110

单位性质

科研单位

重点专（学）科、实验室级别与名称

姓名

职务

职称

电话

手机

电子邮箱

单位负责人

曾国洪

所长

主任医师gdsygh@163.com

科研管理人

翟祖唐

常务副所长dsygh@163.com

项目

组信

息

参加单位数

总人数

高级

中级

初级

辅助人员

其中在读

博士后

博士生

硕士生

项目组主要成员（不含申请者）

编号

姓名

性别

身份证号码

学历

职称

所在单位（全称）

项目分工

签名

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

二、项目内容摘要（研究基础、目标、内容、拟解决的关键问题及预期结果，

限1000字）

关键词（；隔开）

三、项目计划进度

时间进度

阶段目标主要内容

年月日至年月日

年月日至年月日

年月日至年月日

年月日至年月日

年月日至年月日

四、项目经费预算（单位：万元）

总经费

申请本基金

（限1万元以内）

自筹

科目名称

预算

备注（计算依据与说明）

合计

1.设备费

2.材料费

3.测试化验加工外协费

4.燃料动力费

5.差旅费

6.会议费

7.出版/文献/信息传播/知识产权事务费

8.租赁费

9.合作费

10.国际合作与交流费

11.专家咨询费

12.人员劳务费

13.管理费

14.其它

对经费预算的其他说明:

五、主承担单位及参与单位分工及经费分配情况

主承担单位（名称及盖章）

广东现代医院管理研究所

工作分工

经费预算分配情况

总经费（万元）

基金经费（万元）

参与单位1（名称及盖章）

工作分工

经费预算分配情况

总经费（万元）

基金经费（万元）

参与单位2（名称及盖章）

工作分工

经费预算分配情况

总经费（万元）

基金经费（万元）

其他单位名称(多

个单位用“；”分隔，

名称及盖章）

工作分工

经费预算分配情况

总经费（万元）

基金经费（万元）

六、项目负责人承诺

我代表项目组，保证本申请书填报内容真实、准确。如果获得立项，我将履行项目负责人职责，严格遵守医学科研诚信和相关行为规范、科技报告制度、生物医学研究伦理等有关规定，切实保证自筹经费到位和研究工作时间，按计划认真开展研究工作，按时报送有关材料。如涉及病原微生物科研活动，项目组将严格按照国家有关伦理审查、实验室生物安全、病毒成果发表等方面的特别规定，开展实验活动。若填报失实或违反有关规定，本人将承担全部责任。

项目负责人（签字）

年月日

七、审核意见

承担单位意见

医学伦理委员会意见：

根据《卫生部关于印发涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）的通知》（卫科教发〔2007〕17号）的有关要求，该项目需要/不需要（请勾选）进行伦理审查。

（需要进行伦理审查的项目，请将机构医学伦理委员会审查意见扫描后作为附件上传）

委员会负责人（签章）：委员会（公章或代章）年月日

我单位已对申请书内容进行了审核，该项目符合申报条件，同意申报并保证：

（1）保证对项目实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持；

（2）如获立项，将按有关规定给予相应配套投入，