脑多模态监测：昏迷患者神经重症监护的新工具.pdfVIP

志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟

脑多模态监测：昏迷患者神经重症监护的新工具

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张小蕾胡成欢翻译赵双平校对

摘要：

神经危重病患者有发生继发性脑损伤的风险，这些继发性脑损伤

是由于原发性损伤引起的炎症、缺血和水肿所导致。在昏迷患者中，

认识到继发性损伤导致的临床恶化往往具有挑战性。多模态监测

（MMM）包括各种监测脑代谢、灌注和氧合的工具，旨在检测这些

变化，以帮助在不可逆损伤开始前调整治疗方法。这些工具包括颅内

压（ICP）监测仪、经颅多普勒（TCD）、Hemedex（用于测量局部

脑血流量的热灌注探头）、微透析导管（用于测量脑代谢）、Licox

（用于测量局部脑组织氧张力的探头）和连续脑电图。尽管需要进一

步的研究来证明它们对改善临床结果的影响，但它们对于探明昏迷患

者大脑这个黑匣子的作用是无可争辩的。在本综述中，我们进一步阐

述了常用的MMM参数、用于测量这些参数的工具，以及根据当前共

识指南进行监测的指标。

1.简介

急性脑损伤（ABI）的临床表现通常包括不同程度的精神状态改变

以及非常有限的神经学检查。不幸的是，这些患者由于原发性损伤引

起的炎症，水肿和局部缺血而处于进一步恶化的风险中。这种下游损

伤称为继发性脑损伤（SBI），并且在无反应和镇静的神经重症患者中

常常被漏诊。尖端技术现在提供了精细的工具，使我们能够收集昏迷

患者的病理生理过程的实时综合信息，称为多模态监测

（MMM）。MMM的目标是通过监测反映细胞死亡和损伤的生理参

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数的变化来早期检测SBI。这些参数包括颅内压（ICP），脑灌注压

（CPP），脑血流（CBF），脑组织氧合，脑代谢和皮层电活动（见表

1）。从这些工具中获得的信息，如果整合到临床决策和早期目标导向

治疗中，可能有助于在发生不可逆损伤之前预防SBI。

在本篇综述中，我们进一步阐述了常用的MMM参数，用于衡量

它们的工具，以及根据当前共识指南进行监测的指标。

2.颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP）

ICP和CPP是急性脑损伤患者中最常监测的参数。脑实质，脑血

容量和脑脊液代表正常的颅内成分，其包含在非弹性骨结构中。改良

的Monro-Kellie学说指出颅内体积的总和是恒定的，并且其中一个或

两个的增加可以抵消其中一个或两个的减少。该原理可视为体积小幅

增加时的缓冲，其ICP的变化极小。然而，在急性脑损伤（创伤性或

血管性）中，以脑水肿或血肿扩大的形式出现的体积大幅度增加会使

颅内压升高，从而导致脑血流减少，最终导致缺血和脑疝。成人的正

常ICP范围在7到15mmHg之间。ICP值超过20-mmHg表示颅内

高压。除绝对数量外，还应评估ICP波形，因为它提供了关于探头是

否正确放置和大脑顺应性状态的重要信息（图1）。有足够的证据支

持持续的ICP20mmHg，尤其是治疗难以治愈，结果更差。

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CPP是MAP和ICP之间的差值。它代表了驱动脑血流（CBF）的